Превенар – защита от пневмококка, или как помочь ребёнку меньше болеть отитом и пневмонией

Кто такой пневмококк?

На современном рынке представлены несколько вакцин, среди которых есть Превенар, она разрешена с 2-месячного возраста и содержит в себе 13 серотипов. Ниже представлена информация про возбудителя.

Пневмококк Streptococcus pneumoiae – шарообразная неподвижная бактерия, обнаруженная Э. Клебсом  и описанная в 1881 г. Луи Пастером. На данный момент на основе капсульных антигенов выделен 91 серотип, но высокой вирулентностью (это способность возбудителя приводить к заболеванию) обладает 23 серотипа, из которых широко распространены 10.

Streptococcus pneumoniae, которая постоянно проживает в нашем организме, считается условно-патогенным микроорганизмом, он мирно сосуществует с нашим организмом, но при определенных условиях вызывает заболевание. Казалось бы, звучит относительно безобидно, но, по статистике ВОЗ, заболевания, вызванные Str. pneumoniae, наряду с вирусными диареями, лидируют по количеству детской летальности от 0 до 5 лет в развивающихся странах (пневмококковая инфекция – причина примерно 1.6 млн смертей в год в мире, из них 50 % приходится на детей от рождения до 5 лет).

Что такое пневмококковая инфекция (ПИ)?

ПИ – группа заболеваний, вызываемых пневмококком, который обладает «приверженностью» к лёгочной ткани, но может поражать любой орган или систему.

По локализации условно принято выделять инвазивные и неинвазивные ПИ:

1. Неинвазивные инфекции — местный процесс, поражение органа без проникновения стрептококка в кровь. Прогноз обычно сравнительно благоприятный: отит (воспаление среднего уха), синусит (воспаление лобной, верхнечелюстной, клиновидной пазух носа или решётчатых ячеек), конъюнктивит (воспаление наружной оболочки глаза), бронхит, внебольничная пневмония, трахеит, назофарингит.
2. Инвазивные инфекции. При них возбудитель внедряется в кровь и может занестись в любой орган. Прогноз в данном случае серьёзный, вплоть до летального исхода: менингит (воспаление мозговых оболочек), сепсис, пневмония с бактериемией, эндокардит и перикардит (воспаление внутреннего и наружного «листков» сердца), перитонит (воспаление брюшины), артрит.

Кто рискует заболеть больше всего?

Частота носительства у детей — 60 — 70 %, у взрослых, проживающих совместно с маленькими детьми — 30 — 40 %, проживающих без детей – около 10 %. Процент носительства у детей по мере взросления уменьшается, что отражает естественную иммунизацию, но в пожилом возрасте опять резко увеличивается, что говорит о снижении напряженности иммунитета.

Так как данная бактерия является условно-патогенной, то для развития заболевания необходимо либо снижение иммунной реактивности, либо заражение штаммом пневмококка с высокой вирулентностью, либо оба эти обстоятельства вместе.

Ниже приведены факторы, при наличии которых у человека есть больше шансов заболеть данной инфекцией:

1. Дети до 2 лет и взрослые люди пенсионного возраста.
2. Перенесённые или переносимые тяжёлые формы гриппа или ОРВИ.
3. Нахождение в скученном коллективе (интернаты, детский сад, школьные учреждения, дома престарелых, казарма).
4. Длительное применение кортикостероидных гормонов и цитостатиков.
5. Лучевая терапия.
6. Хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистой и лёгочной систем, печени.
7. Сахарный диабет.
8. Наличие вредных привычек.
9. Иммунные нарушения: ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, состояние после пересадки органов, аспления (состояние после удаления селезёнки), а также часто болеющие дети.
10. Взрослые и дети после кохлеарной имплантации (слухопротезирование).
11. Больные с ликворорреей (подтекание спинномозговой жидкости).
12. Наличие муковисцидоза.
13. Заболевание туберкулёзом.

Заражение происходит от носителя или от заболевшего воздушно-капельным, реже контактно-бытовым путём. Пневмококки сохраняются в высушенной мокроте до 1 — 2 мес, на инфицированных пелёнках до 1 — 2 недель. Микробы высокочувствительны к дезинфицирующим растворам.

Клиническая картина пневмококковых инфекций

1. Пневмония – воспаление лёгочной ткани, вовлечение целой доли лёгкого и/или участка плевры, прилегающего к очагу воспаления. Заболевание начинается остро, высокая температура, болезненный кашель, поначалу сухой, затем он становится более влажным, и по мере того, как количество мокроты увеличивается, болезненность кашля спадает. При локализации процесса в нижних отделах лёгкого, особенно у маленького ребёнка, может быть боль в животе, частый разжиженный стул, повторная рвота. В этом случае необходима диагностика с заболеваниями органов брюшной полости (кишечная инфекция, аппендицит, перитонит). При локализации в верхушках лёгких у малыша появляются менингеальные симптомы. Следовательно, необходимо исключить или подтвердить наличие воспаления мозговых оболочек. Симптомы пневмонии нарастают обычно до 5 — 7 — 10 дня, затем при благоприятном течении начинается выздоровление. Нормализуется температура, легче отходит мокрота, приступы кашля становятся более короткими, уходит боль в грудной клетке, постепенно нормализуются результаты лабораторных анализов и рентгенограммы. Пневмонии чаще всего вызывается штаммами 1, 3 и особенно 4.
2. Менингит пневмококковый – наиболее тяжёлый гнойный менингит у детей по течению и по последствиям. По частоте встречаемости у детей и у пожилых находится на третьем месте после менингококкового и гемофильного. Развивается у детей старше 6 месяцев, у детей более младшего возраста практически не бывает. Чаще всего заболевание развивается на фоне уже имеющегося заболевания. Возбудитель проникает в кровь и поражает мозговые оболочки, чаще на фоне синуситов или отита. У ребёнка поднимается температура до 38 — 40 ˚С, развиваются менингеальные симптомы. Для них характерно типичное положение больного — запрокинутая голова с поджатыми конечностями с ригидностью затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, сильнейшая головная боль, судороги, галлюцинации, повторная рвота, светобоязнь. У детей до года типичных симптомов практически нет, следует ориентироваться по выбуханию родничка. Рвота и плач могут возникать при малейшем раздражителе, будь то свет или резкий звук. Летальность на данный момент составляет 10 — 20 %, высокая частота глубокой инвалидизации ребёнка. Чаще вызывается серотипами 1 — 7, 14,18,23.
3. Отит. 30 — 40 % острых отитов вызваны пневмококком, высока частота прободения барабанной перепонки и осложнений. Чаще вызывается серотипом 3.
4. Артрит, остеомиелит, сепсис, перикардит, эндокардит, перитонит. Также вызываются пневмококком. Картина заболевания выглядит так же, как и при поражении другими бактериями. Чаще случается у грудничков и в раннем детстве, но особенно опасны у недоношенных и у крох 1-го месяца жизни.

Диагностика и лечение пневмококковых инфекций

Диагноз выставляется на основании обнаружения возбудителя в очаге поражения. Следовательно, берут на исследование мокроту, ликвор, гнойное отделяемое из среднего уха, кровь, синовиальную жидкость.

Терапия должна быть комплексной. В большинстве случаев неинвазивных форм и во всех случаях инвазивных врач назначит антибактериальные лекарственные средства.

Лечение устойчивых бактерий становится настоящей проблемой, поскольку требует либо более высоких доз антибиотиков, либо применения сразу нескольких препаратов (что может быть токсичным для пациента, или очень дорогостоящим вариантом), или синтеза новых антибактериальных препаратов (что тоже является трудной и дорогостоящей задачей).

Отсюда следует, что человек, заболевший инвазивной формой антибиотикоустойчивой пневмококковой инфекции, практически не имеет защиты. Значит, пора пересмотреть свой взгляд на лечение и сместить фокус внимания на профилактику, то есть — на вакцинацию.

Профилактика

Разработка вакцины против ПИ началась с 1911 г. в США, и к 1945 г. была запатентована 4-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина ППВ (полисахарид – часть капсулы, к которой вырабатываются иммунный ответ). Но в этот момент начала активно внедрятся антибиотикотерапия, появилась мысль, что все инфекционные заболевания легко побеждены, и интерес к вакцине поубавился.

Но когда начала проявляться антибиотикорезистентность, стало понятно, что устойчивость всегда будет формироваться быстрее, чем фармакологи смогут синтезировать новые препараты, поэтому вновь начали работать над вакциной. И в 1977 г. зарегистрирована 14-валентная ППВ в США, а затем, в 1983 г., – 23-валентная ППВ.

ПКВ задействуют и Т-зависимый, и В-зависимый пути иммунного ответа. На данный момент существует 2 ПКВ:

• Синфлорикс. 7-валентная вакцина, производитель ГлаксоСмитКляйн, Бельгия;
• Превенар 13. 13-валентная вакцина, производитель Пфайзер, США, о которой пойдёт речь ниже.

Состав вакцины Превенар

Сначала Превенар была выпущена в 7-валентном варианте, затем удалось расширить её состав до 13 серотипов, таким образом оказались охвачены 85 % вирулентных серотипов, «господствующих» на территории Европы, России, США.

Состав вакцины Превенар 13:

• пневмококковые полисахариды серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19А, 19F, 23F;
• протеин дифтерийного анатоксина (носитель полисахаридов);
• алюминия фосфат;
• натрия хлорид;
• вода для инъекций;
• янтарная кислота;
• полисорбат.

Вакцина представлена суспензий равномерного белого цвета в ампуле или в шприце для инъекций. В шприце или ампуле находится 1 доза, равная 0.5 мл.

Показания к прививке

Вакцина Превенар показана:

• детям в рамках национального прививочного календаря;
• группам лиц повышенного риска со следующими заболеваниями и состояниями:
  • иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, люди, получающие иммуносупрессивную терапию;
  • люди с отсутствующей селезёнкой или при подготовке к её удалению;
  • после установления кохлеарного импланта или при подготовке к данной операции;
  • люди с подтеканием спинномозговой жидкости (ликворрея);
  • люди с хроническими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой и лёгочной систем;
  • люди с сахарным диабетом;
  • недоношенные дети;
  • дети и взрослые, находящиеся в организованных коллективах (детские дома, дома престарелых, интернаты, армейские коллективы);
  • выздоровевшие после острого среднего отита, менингита, пневмонии;
  • часто болеющие дети;
  • табакокурильщики;
  • лица с туберкулёзом в анамнезе.

Противопоказания к вакцинации

• сильная реакция на предыдущее введение Превенар 13;
• гиперчувствительность к компонентам вакцины (особенно если это дифтерийный анатоксин);
• острые инфекционные заболевания;
• хронические заболевания в состоянии обострения

Схема и сроки введения вакцины

Зависит от возраста пациента:

• от 2 до 6 мес. – 2 дозы с перерывом не менее 8 недель между введениями, затем ревакцинация однократно в 11 — 15 мес. (это схема массовой иммунизации «2+1»);
• от 6 недель до 6 мес. Дети из групп риска – 3 дозы с перерывом не менее 4 недель между введениями, ревакцинация однократно в 12 — 15 мес. (данная схема называется «3+1»);
• от 7 до 11 мес. – вводится 2 дозы с перерывом не менее 4 недель, затем ревакцинация на втором году жизни, с перерывом не менее 2 месяцев после 2 дозы;
• от 12 до 23 мес. – 2 дозы с перерывом не менее 8 недель. Ревакцинации нет;
• от 2 до 5 лет – 1 доза. Ревакцинации нет;
• от 50 лет и старше – 1 доза. Ревакцинации нет.

Примечания к методике введения вакцины

• если какой-либо из вышеперечисленных интервалов увеличивался, дополнительных введений вакцины не требуется;
• детям до 2 лет препарат вводится в верхнюю половину наружной поверхности бедра, после 2 лет – в дельтовидную мышцу плеча. Вводить вакцину внутривенно или внутримышечно в ягодицу строго запрещено;
• в любом возрасте доза вводимой вакцины равна 0.5 мл;
• после проведения вакцинации необходимо находится 30 мин под наблюдением медицинского работника;
• при решении вопроса о вакцинации детей, родившихся преждевременно, особенно касательно глубоко недоношенных (беременность протекала менее 28 недель), следует помнить о незрелости лёгочной ткани, в силу чего повышается вероятность возникновения инвазивной формы данной инфекции. Следовательно, вакцинация Превенар у таких малышей особенно важна. Родителям необходимо понять, что отказ или перенос прививки чреваты тяжёлыми последствиями и что необходимо ввести вакцину как можно скорее после стабилизации состояния ребёнка в декретированные сроки. Однако необходимо помнить о потенциальном риске возникновения апноэ (данная реакция возможна при введении любых вакцин недоношенным детям), поэтому введение первой дозы вакцины должно производиться в условиях больницы с последующим пребыванием там в течение 2 — 3 суток;
• Превенар 13 возможно вводить как отдельно, так и совместно с другими вакцинами из Национального календаря прививок, за исключением БЦЖ. В случае совместного введения вакцины вводят в разные конечности, каждую в своём шприце;
• детям с фебрильными судорогами и другими судорожными расстройствами необходимо назначение препаратов парацетамола или ибупрофена с жаропонижающей целью. Особенно если одновременно с Превенар 13 ребёнок получает цельноклеточную коклюшную вакцину АКДС. Препарат можно давать в любом виде (свечи, сироп, растолченная или целая таблетка в зависимости от возраста пациента);
• место укола нельзя смазывать масляными растворами, накладывать компрессы или пластыри. Мыться тёплой водой можно. Главное, не растирать место инъекции, чтобы тем самым не вызвать раздражение, к которому может впоследствии присоединиться вторичное инфицирование.

Реакции на введение и побочные эффекты

В течение одних суток после введения вакцины возможно появление температуры, покраснения, уплотнения/отёка и болезненности в месте укола, сонливость, снижение аппетита. Может быть кратковременное (1 — 2 суток) ограничение движения конечности, куда производили инъекцию (ребёнок может щадить ножку или ручку). Данные явления встречаются в 10 и выше проценте случаев.

В случае, если температура после прививки Превенар держится более 5 суток, то, скорее всего, это говорит о развитии острой респираторной инфекции, что не имеет отношение к вакцине. Выраженность температурной реакции никак не связана с качеством формируемого иммунитета. Это индивидуальная реакция организма на введение инородного вещества. Чаще всего данные реакции или побочные явления проявляются на первое введение вакцины.

Побочные эффекты в детском возрасте:

• общие реакции: выраженная температурная реакция, уплотнение или отёк в месте инъекции более 7 см в диаметре, обморок (менее 0.1 %), крапивница, дерматит, зуд в месте инъекции, приливы крови к лицу;
• система кроветворения – регионарная лимфоаденопатия;
• иммунная система: бронхоспазм, отёк Квинке, анафилактическая реакция вплоть до шока (менее 0.1 % совокупно);
• нервная система: раздражительность, расстройство сна, фебрильные судороги (от 0.1 % до 1 %), плач.
• желудочно-кишечный тракт: рвота, диарея;
• у больных с ремиссией тромбоцитопенической пурпуры через 2 — 14 дней после вакцинации описаны рецидивы до 2 недель (в 0.1 % случаев).

У детей, получавших Превенар 13 совместно с АКДС, температурная реакция наблюдалась чаще, чем у получавших только АКДС (температура более 38,0 ˚С у 41,2 % получивших 2 вакцины против 27,9 %, получивших АКДС).

У детей, получавших Превенар 13 совместно с 6-компонентной вакциной (АКДС + полиомиелитная инактивированная вакцина + вакцина от гепатита В + гемофильная вакцина), также чаще наблюдалась температурная реакция, чем у детей, получавших только 6-компонентную вакцину (температура выше 38,0˚ С у 28,3 % против 15,6 %).

Доказательная медицина и прививка Превенар

Оценка эффективности ПКВ была проведена для прививки Превенар 7 на основании схемы «3+1» в Калифорнии. Участвовало 19 тыс. детей с 2000 по 2008 года.

1. В США массовая вакцинация в течение 5 лет снизила частоту инвазивных форм ПИ у детей 0 — 5 лет в 45 раз (для 7 штаммов, входящих в вакцину Превенар 7).
2. Число бактериемий снизилось в 4 раза (с 98,7 до 23,4 на 100000).
3. Частота пневмококковых менингитов снизилась на 73,3 %, но при этом возросла частота менингитов, вызванных невакцинными штаммами.
4. Госпитализация детей 0 — 2 лет в связи с пневмонией снизилась с 12.5 случаев до 8.1 случая на 1000 чел.
5. Снижение заболеваемости острыми средними отитами снизилось на 57 %, частота проведения операции по вскрытию барабанной полости снизилась с 39 до 24%
6. Носительство вакцинных штаммов у вакцинированных детей снизилось с 42 до 25 %,в группе контроля наросло с 39 до 46 %. Нарастает удельный вес носительства невакцинных штаммов, но при этом уменьшилось общее количество носителей в популяции.

Заключение

Состав Превенар 13 и внедрение вакцины в Национальный календарь прививок со схемой иммунизации «2+1» существенно снижает заболеваемость пневмококковыми инфекциями в России, а введение Превенар 13 совместно с другими вакцинами максимально повышает приверженность вакцинации в силу простоты схемы совмещенной иммунизации.

И главное, помните, что настанет тот момент, когда не поможет ни один антибиотик. И спасет только то, что у ребенка уже есть факторы защиты, приобретенные путем вакцинации.