2 основных способа лечения тромбоцитопатии у детей

Строение и функции тромбоцитов

Тромбоциты — это маленькие клетки крови. Они играют важную роль в прекращении кровотечения и начале восстановления травмированных кровеносных сосудов.

Этапы свёртывание крови

Когда сосуд повреждён, есть четыре стадии образования сгустка:

1. Этап 1: кровеносный сосуд разрывается и начинается кровотечение.
2. Этап 2: сосуд сжимается, чтобы замедлить поток крови в повреждённую область.
3. Этап 3: тромбоциты прилипают к стенкам повреждённых кровеносных сосудов и покрывают их. Это называется адгезией тромбоцитов. Распространяющиеся по сосудам тромбоциты выделяют вещества, которые активируют другие близлежащие тромбоциты, скапливающиеся в месте повреждения с образованием тромбоцитарной пробки. Это называется агрегацией тромбоцитов.
4. Этап 4: склеивающие белки, циркулирующие в крови, активируются на поверхности тромбоцитов, образуя фибриновый сгусток.

Белки действуют по принципу цепной реакции. Это называется каскадом коагуляции.

Компоненты тромбоцитов

Тромбоциты имеют несколько важных компонентов, обеспечивающих их нормальное функционирование.

Рецепторы

Это белки на поверхности тромбоцитов, позволяющие клетке взаимодействовать со стенкой сосуда или другой клеткой крови. Существуют два рецептора, которые очень важны для адгезии и агрегации тромбоцитов: гликопротеин Ib/IX/V и гликопротеин IIb/IIIa. Первый из них обеспечивает адгезию и распределение тромбоцитов в месте повреждения сосуда, а второй необходим для агрегации тромбоцитов и образования пробки.

Гранулы

Это небольшие контейнеры, содержимое которых высвобождается, когда тромбоциты активируются. Существуют два типа гранул:

• альфа-гранулы содержат белки, которые помогают тромбоцитам скрепляться с другими клетками и способствуют заживлению сосуда;
• бета-гранулы содержат вещества, способствующие активации тромбоцитов и сжиманию кровеносного сосуда.

Тромбоцитопатия — это клинический синдром, характеризующийся повышенной кровоточивостью, обусловленной качественной неполноценностью тромбоцитов при их нормальном уровне в крови.

Дисфункции тромбоцитов могут влиять на свёртывание крови несколькими способами, в зависимости от типа расстройства:

• клетки не прилипают к стенкам сосуда в месте травмы;
• тромбоциты не сгущаются вместе, чтобы сформировать пробку;
• клетки не активируют белки крови для образования твёрдого фибринового сгустка.

Причины

Внутренние

Они таковы:

• мутация гена, несущего ответственность за работу факторов, участвующих в процессе свертывания крови;
• заболевание крови, сопровождающиеся тромбоцитопенией (лейкоз, лимфогранулёматоз, ретикулёз);
• хронические геморрагические анемии;
• аллергия на продукты, содержащие белок;
• болезни печени;
• диффузные заболевания соединительной ткани.

Экзогенные

Они таковы:

• применение многих лекарственных средств (антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных средств — НПВС);
• острые и хронические инфекции (корь, коклюш, туберкулёз, малярия).

Классификация тромбоцитопатий

Врождённые

Врожденные нарушения функции тромбоцитов являются наследственными. Они передаются от родителей ребенку при зачатии.

В некоторых семьях расстройство передаётся по аутосомно-доминантному типу, т. е. когда для проявления заболевания достаточно, чтобы один родителей нёс мутировавший ген.

Другой тип наследования дисфункции тромбоцитов, аутосомно-рецессивный предполагает, что оба родителя должны нести дефектный ген и передать его своим детям, чтобы заболевание проявилось.

Синдром Бернара-Сулье (СБС)

СБС — это врождённая дисфункция тромбоцитов, когда нарушается их адгезия. У пациентов с СБС наблюдается большое количество тромбоцитов, но они не функционируют должным образом. Расстройство вызвано дефицитом гликопротеина Ib/IX/V. Недостаток этого белка приведёт к длительным кровотечениям, потому что тромбоциты не образуют сгусток.

СБС, как правило, является наследственным расстройством. Несмотря на то, что в медицинской литературе зафиксированы случаи приобретённого СБС, большинство из них были связаны с другими состояниями.

В случае СБС один из генов, расположенный на определенной хромосоме, имеет дефект.

Аномальный ген находится на хромосоме, не определяющей пол ребенка. Это означает, что СБС может затрагивать мужчин и женщин, в отличие от других нарушений свёртываемости крови, таких как дефицит фактора VIII (также называемый гемофилией A), где тяжелые случаи наблюдаются только у мужчин, поскольку дефектный ген связан с полом.

СБС наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Человек, который наследует дефектный ген только от одного из своих родителей, является носителем, у которого вряд ли будут проявляться какие-либо симптомы заболевания.

Тромбастения Гланцмана

Редкое наследственное заболевание свёртывания крови. Оно затрагивает агрегацию тромбоцитов (способность скапливаться вокруг повреждения кровеносного сосуда). При данной патологии тромбоциты присутствуют в нормальном количестве, но они не могут нормально работать. Тромбастения Гланцмана вызвана дефицитом гликопротеина IIb/IIIa. Из-за его недостатка тромбоциты не образуют пробку чтобы кровотечение остановилось

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и может затрагивать людей обоих полов.

Нарушения функции тромбоцитов, связанные с их секрецией

Функции тромбоцитов нарушаются по причине нарушения механизмов их образования:

1. Синдром серых тромбоцитов — редкое наследственное расстройство свёртываемости крови, при котором тромбоциты имеют серый цвет. Заболевание является результатом отсутствия или уменьшения альфа-гранул в тромбоцитах.
2. Дефицит бета-гранул характеризуется нехваткой гранул, в которых хранятся определённые вещества, необходимые для нормальной активации тромбоцитов.
3. Нарушения секреторного механизма предусматривают неспособность нормальных грану высвободить их содержимое при активации тромбоцитов.

Нарушения прокоагулянтной активности

При данных нарушениях тромбоцит не может активировать факторы свёртывания крови. В этом случае агрегация тромбоцитов остаётся в норме, но возможны аномалии на фосфолипидной поверхности клетки, где формируются некоторые факторы свёртывания.

Приобретённые тромбоцитопатии

Вторичные тромбоцитопатии при системных заболеваниях

1. Уремия (нарушение фильрующей функции почек). Тромбоцитопатия обусловлена действием токсичных продуктов распада. После диализа (искусственной очистки крови) функционирование тромбоцитов и временной интервал кровотечения приходят в норму.
2. Цирроз печени. Многократные кровотечения детерминированы нарушениями коагуляции, увеличенным фибринолизом (процессом растворения тромбов) и тромбоцитопенией. Также обычно нарушается функционирование тромбоцитов.
3. Миелопролиферативные патологии (чрезмерная выработка компонентов крови). С тромбоцитопатией могут быть связаны эссенциальная тромбоцитемия, первичная полицитемия, хронический миелоидный лейкоз.
4. Другие болезни. Аутоиммунные расстройства, тяжёлые ожоги, аномалии сердца могут повлиять на функционирование тромбоцитов. Различные нарушения гемостаза (системы свёртывания крови), включая тромбоцитопатию, при выполнении операций на сердце детерминированы использованием аппарата искусственного кровообращения.

Тромбоцитопатия, вызванная фармацевтическими средствами

Многие препараты влияют на функционирование тромбоцитов, но большая часть из них в терапевтических дозах не имеет клинического значения.

1. Ацетилсалициловая кислота ингибирует (тормозит) действие тромбоцитов путём необратимого воздействия на циклооксигеназу (фермент тромбоцита). В результате блокируется выработка тромбоксана А (стимулятора агрегации). Ингибирование продолжается в течение всего периода жизни клетки;
2. НПВС также тормозят цепь реакций, приводящих к синтезу тромбоксана, но ингибирование обратимо и длится, пока препарат находится в организме.

Основные проявления тромбоцитопатий у детей

Клинические проявления полиморфны и зависят от форм тромбоцитопатии, но большинство наследственных дисфункций тромбоцитов проявляются следующей симптоматикой:

• манифестируют в раннем возрасте;
• кровоточивость усиливается при инфекциях, приёме лекарственных средств;
• опасны посттравматические геморрагии (кровоизлияния), кроме того наблюдается замедленное заживление ран.

Приобретённые тромбоцитопатии обычно имеют чёткую связь с тем или иным патологическим состоянием или приёмом медикаментов, нарушающих агрегацию тромбоцитов.

Особенности геморрагического синдрома

Геморрагический синдром – заболевание системы кроветворения, его основные проявления:

• повышенная кровоточивость;
• склонность к многократным кровотечениям и кровоизлияниям, спонтанным или после несущественных травм.

Отличительные признаки при тромбоцитопатии:

• кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки;
• обильные кровотечение, несоответствующими степени травмы;
• геморрагическая сыпь на коже (сочетание петехий (точечных пятнышек) и кровоподтёков), элементы которой расположены асимметрично.

Геморрагические высыпания локализуются на ногах и нижней половине тела, в основном по передней поверхности живота. Особенно часто сыпь впервые появляется в областях сжимания и натирания кожи одеждой.

Петехии и экхимозы (синяки) быстро появляются после минимального повреждения микрососудов: из-за трения одежды, лёгких ушибов, инъекций. Иногда наблюдаются повторяющиеся кровотечения из носа и ЖКТ, гематурия (кровь в моче).

Наиболее тяжёлые последствия включают:

• кровоизлияния во внутреннюю оболочку глаза с утратой зрения;
• кровоизлияния в головной мозг и его мембраны.

Анемический синдром

Повторяющиеся даже незначительные кровопотери сильно ухудшают состояние ребёнка. В результате может развиться анемический синдром. Он возникает, когда в организме уменьшается количество циркулирующих эритроцитов (красных клеток крови).

Наиболее распространённым симптомом анемии является чувство усталости и нехватка энергии.

Другие распространённые симптомы могут включать:

• бледность кожи;
• быстрое или нерегулярное сердцебиение;
• сбивчивое дыхание;
• боль в груди;
• головная боль.

Сочетание тромбоцитопатий с врождёнными нарушениями соединительной ткани

Когда у детей тромбоцитопатия сопровождает дисплазию соединительной ткани могут выявляться:

• аномалии осанки;
• плоскостопие;
• повышенная подвижность почки (нефроптоз);
• нарушение функции сердечного клапана и пр.

Какие методы диагностики позволяют подтвердить диагноз тромбоцитопатия?

Диагностировать тромбоцитопатии не просто. Родители, которые предполагают, что у их ребёнка проблемы со свёртыванием крови, должны показать его гематологу.

Симптомы дисфункции тромбоцитов сходны с другими расстройствами свёртывания крови. Чтобы точно идентифицировать проблему, потребуется провести ряд исследований.

Общий анализ крови

Исследование проводится для измерения количества тромбоцитов. Это позволит определить, вызваны ли симптомы у ребёнка недостатком тромбоцитов (тромбоцитопения).

Определение временного интервала кровотечения

Время кровотечения измеряется следующим способом: на плечо надевается манжета и накачивается давление до 40 мм, а на предплечье делается небольшой надрез. Время, затраченное на остановку кровотечение, измеряется с помощью секундомера. Временной интервал кровотечения больше, чем обычно, у пациентов с уменьшенным числом тромбоцитов или их дисфункцией.

Исследование агрегационной функции тромбоцитов

Тромбоциты изымаются из образца крови и помещаются в специальный прибор, агрегометр, где контролируется сгущение тромбоцитов. Для стимуляции агрегации добавляются специальные вещества.

Если агрегация не происходит или она снижена, это указывает на наличие аномалий в гранулах тромбоцитов.

Лечение

Подходы к терапии наследственных тромбоцитопатий

Врождённые тромбоцитопатии связаны с широким спектром симптомов. Однако, как правило, для подавляющего большинства пациентов нет конкретной терапии, и только тяжёлые случаи нужно лечить.

Лечение врождённых дисфункций тромбоцитов включает:

• предотвращение кровотечения;
• использование поддерживающей терапии для контроля геморрагического синдрома.

Лекарства

Десмопрессин — это лекарство, которое может быть использовано для сокращения времени кровотечения и уменьшения потери крови у многих пациентов с тромбоцитопатией. Его можно вводить внутривенно или подкожно, перед операцией или после травмы, чтобы предотвратить или уменьшить чрезмерное кровотечение.

Рекомбинантный фактор VIIa может быть эффективен при кровотечениях у некоторых пациентов с тромбастенией Гланцмана или синдромом Бернара-Сулье и для предотвращения кровотечения до операции. Может использоваться в качестве альтернативы переливанию тромбоцитов, чтобы предотвратить развитие у пациентов антител к тромбоцитам или продолжить лечение в тех случаях, когда антитела уже развиты.

Переливание тромбоцитов

Этот метод используется при тяжёлом неконтролируемом кровотечении или для предотвращения кровотечения во время или после операции. Хотя переливание тромбоцитов бывает очень эффективным, его следует избегать по возможности, потому что у некоторых детей могут образоваться антитела к тромбоцитам. В результате последующие переливание не принесут пользы.

Лечение приобретённых тромбоцитопатий

Лечение приобретённых дисфункций тромбоцитов зависит от первичного фактора, вызвавшего расстройство:

• лечение основного заболевания, ответственного за состояние, обычно помогает устранить патологию;
• если возникает кровотечение из-за приёма лекарства, то его следует отменить.
• когда почечная недостаточность становится причиной тромбоцитопатии, выполняется диализ, переливание крови, из лекарственных средств применяется Эритропоэтин, Десмопрессин;
• переливание тромбоцитов выполняется, когда вышеуказанные варианты лечения не могут остановить кровотечение, независимо от причины.

Прогноз

Прогноз благоприятный при динамическом наблюдении и выполнении рекомендаций гематолога.

Диспансеризация детей

Дети с дисфункцией тромбоцитов должны проходить регулярную диспансеризацию вне зависимости от существования геморрагического эпизода. Педиатр и гематолог должны осматривать ребёнка не реже 1 раза за 6 месяцев, отоларинголог и стоматолог – не реже раза в год. Помимо этого следует осуществлять лабораторный мониторинг —  общий анализ крови, мочи, коагулограмма, исследование агрегации тромбоцитов, минимум раз в полгода.

Профилактика

Превентивные меры включают:

• соблюдение общих правил поведения, исключающих получение механических травм;
• ограничение потребления продуктов, содержащих салицилаты;
• исключение приёма лекарственных средств, обладающих антиагрегантным и антикоагулянтным эффектом.

Заключение

Тромбоциты необходимы для первичного гемостаза. Тромбоцитопатии включают большую и гетерогенную группу расстройств свёртывания крови, которые варьируют, в зависимости от тяжести, от лёгкого до тяжёлого.

У пациентов могут отсутствовать симптомы, но у большинства из них будут наблюдаться лёгкие кровоподтёки и кровотечение, или чрезмерное кровоизлияние после травмы или операции.

В соответствии с типом и тяжестью заболевания доктор предложит некоторые рекомендации по контролю состояния. Также рекомендуется другим членам семьи провериться на наличие нарушения функций тромбоцитов.