Энурез у детей – это прежде всего болезнь, которая затрагивает как жизнь самого ребёнка, так и уклад всей семьи. На первый неискушённый взгляд всё просто - мокрая постель, слишком крепкий сон, но это лишь видимая часть всей проблемы, которая корнями уходит в самые глубины созревания и рождения, прорастая даже в хромосомах.
Энурез у детей – очень деликатная проблема. Она доставляет много неудобств родителям, но гораздо больший дискомфорт испытывает сам ребёнок, что непременно сказывается на социализации, успеваемости в школе и на здоровье в целом. И хотя энурез – это заболевание, которое может излечиться в некоторых случаях без врачебной помощи, родителям всё же не стоит легкомысленно отмахиваться, надеясь на «само пройдёт».
Чем раньше обращается внимание на энурез, тем больше неприятных последствий можно избежать, а именно:
- неизбежного развития психических отклонений у ребёнка;
- воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря;
- проблем с потенцией и мужским здоровьем в будущем у мальчиков.
Что такое энурез и почему встречается у детей?
Понятие энурез. Статистика
Ночной энурез у детей– это патологическое состояние, при котором ребёнок от 5 лет и старше периодически не может контролировать своё мочеиспускание в ночное время во время сна.
Следует отметить, что однократное, например, реже 1 раза в месяц, непроизвольное ночное мочеиспускание для дошкольника патологией не является.
Нижняя граница возраста для диагноза определена 5 годами.
Если у ребёнка младше 5 лет с энурезом наблюдается дневное недержание мочи и/или есть другие нарушения мочеиспускания, то ждать до 5 лет нельзя, а следует обратиться к врачу сразу.
Статистика:
- 10-15% случаев энуреза ежегодно вылечиваются самостоятельно;
- энурезом в 2 раза чаще страдают мальчики;
- с возрастом частота встречаемости энуреза снижается: так, в возрасте 5 лет частота 20 и 17% (мальчики и девочки соответственно), а в 13 лет — уже 4% и 2,5%. К моменту достижения призывного возраста энурез сохраняется по разным источникам от 0,5% до 2 % юношей;
- забегая вперёд — энурез у деток от 5 лет в 90 % случаев первичный, а после 12 лет в 50% является вторичным, т. е. после физических/психических травм.
Причины энуреза у детей
Прежде чем перечислить причины, нелишним будет упомянуть, что необходимо для нормального процесса мочеиспускания:
- Зрелый и здоровый головной мозг, благодаря которому человек сознательно управляет данным процессом и который является местом образования вазопрессина.
- Спинной мозг, который обеспечивает рефлекторный акт мочеиспускания.
- Почки, чувствительные к гормону вазопрессину, мочеточники и сам мочевой пузырь с эластичными мышечными стенками.
- Мышцы диафрагмы, промежности.
- Эндокринные железы (щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники), которые участвуют в работе нервной системы.
При нарушении работы какого-то из этих органов, страдает и сам процесс мочеиспускания.
Энурез у детей имеет множество причин, что накладывает отпечаток на объём обследования и характер лечения.
Основные группы причин таковы.
Замедленное созревание нервной системы в целом
Особое значение имеет в детском возрасте течение беременности, родов и первых трёх лет жизни. В этот период жизни зарождается, формируется и активно развивается центральная нервная система.
Она особенно чувствительна в это время к нехватке кислорода, ко всем видам травм, к несбалансированному питанию, к инфекционным агентам, токсическим воздействий. Результат негативного воздействия – низкое качество регулирования работы внутренних органов, в т. ч. мочевого пузыря и почек. В дальнейшем нервная система способна «дозреть», чем и объясняются случаи спонтанного выздоровления.
Нарушение регуляции мочеобразования вазопрессином
У больных энурезом нарушается суточный ритм выделения вазопрессина, нарушается восприимчивость почек к его действию.
Генетическая предрасположенность
Участок хромосомы, ответственный за возникновение энуреза, находится в 12 хромосоме.
Риск возникновения энуреза составляет от 45% до 75%, если один или оба родителя, соответственно, тоже страдали в детстве энурезом.
Нарушение сна
В норме, при наполнении мочевого пузыря, глубокий сон сменяется поверхностным. При нарушении чувствительности головного мозга к импульсации от мочевого пузыря происходит непроизвольное мочеиспускание.
Заболевания мочевыделительной системы (инфекционно-воспалительные и пороки развития)
При цистите, уретрите, пиелонефрите энурез связан с тем, что воспаление затрагивает рецепторы и нарушается нервная регуляция процесса мочеиспускания. В данном случае непроизвольное мочеиспускание происходит также в дневное время и клинически сочетается с лихорадкой, учащённым и болезненным мочеиспусканием.
Фото: https://pixabay.com/photos/baby-girl-sleep-child-toddler-1151348/
Пороки развития
Часто находится при энурезе пиелоэктазия почек, редко — малый анатомический размер мочевого пузыря.
Также имеет значение неправильное положение почек — нефроптоз.
Заболевания центральной нервной системы
Имеют значение такие пороки развития, как «spina bifida» пояснично-крестцового отдела позвоночника. Также надо помнить об эпилепсии.
Стрессовые факторы
Частота заболевания энурезом повышена в семьях с низким социальным уровнем, после психологических травм.
Таким образом энурез – это проблема детского возраста в основном из-за особенностей развития нервной системы, повышенной чувствительности к внешним социальным и физическим факторам, ранней реализации генетической информации. У взрослых это заболевание не так распространено, но тем, кому «посчастливилось» перенести его из детства или впервые испытать его вследствие каких –либо заболеваний и травм, приходится преодолевать немало трудностей.
Какой специалист занимается лечением энуреза
Исходя из указанных выше причин следует, что энурез является заболеванием, в процессе лечения которого приходится принимать участие многим специалистам. Среди них педиатры, неврологи, нефрологи, урологи, эндокринологи, нейрохирурги, психологи, психиатры, физиотерапевты, остеопаты и т. д.
Что же делать родителям и как не растеряться в таком разнообразии необходимых врачей?
Первый, к кому стоит обратиться, — это участковый педиатр. Он сможет оценить экстренность ситуации, проведёт внешний осмотр, соберёт необходимую информацию, даст направления на анализы и инструментальное обследование, а затем направит к нужным специалистам. В его компетенцию входит назначение лечения при неосложнённом первичном энурезе.
Классификация энуреза у детей
По происхождению
Энурез подразделяют на:
- первичный;
- вторичный.
Первичным считается энурез, когда «сухих» ночных периодов длительностью 6 мес и больше не наблюдалось с рождения.
Критерии постановки диагноза первичного энуреза:
- Возраст физический и умственный не меньше 5 лет.
- Эпизоды недержания мочи во время сна не менее 2-х раз в месяц у детей до 7 лет и не менее 1 раза у более старших детей.
- Отсутствие других соматических, неврологических и психических отклонений.
Вторичным энурезом называют болезнь в тех случаях, когда она появилась после ремиссия больше 6 месяцев или после провоцирующего фактора (болезнь, травма).
По наличию сопутствующих заболеваний
Первичный энурез делят на:
- моносимптомный;
- немоносимптомный.
Моносимптомный вариант, когда энурез является единственным признаком неблагополучия в организме. В нём, в свою очередь, выделяются варианты:
- с ночной полиурией/без неё;
- наличие/отсутствие ответа на терапию вазопрессином;
- наличие/отсутствие нарушений процесса пробуждения;
- наличие/отсутствие нарушений функции мочевого пузыря.
Немоносимптомный – помимо энуреза наблюдаются ещё:
- симптомы заболевания нервной системы;
- недержание мочи днём;
- воспалительные заболевания мочеполовой системы или её аномалии;
- патология органов пищеварительной системы, в т. ч. запоры;
- симптомы других заболеваний.
По степени тяжести
Количество эпизодов | Лёгкая степень | Средняя степень | Тяжёлая степень |
За ночь | 0-1 | 0-1 | 1-2 |
За неделю | 1-2 | 3-5 | Больше 5 |
Какое обследование придётся пройти? Дифдиагностика состояния
Этапы обследования
Сбор жалоб и анамнеза заболевания
Уделяется внимание:
- акушерскому анамнезу (течение беременности, родов, первого месяца жизни);
- особенностям жизни и развития ребёнка в первые 3 года (ушибы, сотрясения головного мозга, нейроинфекции);
- генетической предрасположенности;
- наличию запоров;
- характеру ночного сна;
- наличию снохождения, скрипа зубами, сноговорения;
- стилю воспитания.
Внешний осмотр
Включает оценку состояния:
- физического развития;
- пояснично-крестцовой области;
- промежности и половых органов.
Клинический анализ мочеиспускания
Включает оценку:
- частоты спонтанных мочеиспусканий в течение 2-3 дней;
- «зрелости» мочеиспускания;
- болезненности мочеиспускания;
- наличия неудержимых позывов и мочеиспусканий.
Сбор анализов
В том числе:
- клинический анализ мочи;
- анализ мочи по Нечипоренко;
- при необходимости — бактериологический посев мочи;
- анализ мочи по Зимницкому для оценки работы почек;
- клинический анализ крови;
- кровь на сахар;
- биохимический анализ крови (оценка функций почек, дефицита микроэлементов, наличия антител к аскаридам, лямблиям, уровень гормонов щитовидной железы);
- кал на копрограмму (оценка эффективности пищеварения, яйца глистов);
- при необходимости (жалобы на плохое пищеварение, запоры, боли в животе, патологические изменения в копрограмме) — анализ кала на дисбактериоз.
Инструментальные обследования
- Узи почек и мочевого пузыря с измерением остаточного объёма мочи, органов желудочно-кишечного тракта.
- Рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника на наличие аномалий развития.
Это базовый перечень обследований, которые может пройти ребёнок уже на этапе приёма у педиатра.
Консультации специалистов
В том числе:
- невролога (назначает электроэнцефалограмму для дифференцировки с эпилепсией, проводит исследование неврологического статуса);
- психолога (оценивает психологический уровень развития, наличие отклонений, лечит параллельно с профильными специалистами);
- эндокринолога при наличии подозрений на болезни желёз внутренней секреции;
- уролога и/или нефролога при наличии заболеваний мочеполовой системы. Они назначают более углубленное её обследование;
- психиатра, при наличии подозрения на психическое заболевание;
- Лор-врача (для выявления патологии носоглотки).
Дифференциальная диагностика
При отсутствии явных причин энуреза исключают следующие состояния:
- эпилепсия (во время сна в стволе мозга может возникать очаг патологического возбуждения, затрагивая при этом центр мочеиспускания. В результате — потеря контроля ЦНС над мочевым пузырём и непроизвольное мочеиспускание). Это можно сделать с помощью ЭЭГ;
- синдром обструктивных апноэ во время сна (остановка дыхания во сне, вследствие перекрытия верхних дыхательных путей из-за патологии ЛОР-органов, чрезмерного снижения мышечного тонуса). В детском возрасте пик появления этого синдрома происходит в периоде 2-8 лет. Заподозрить помогает ночной храп, дневная сонливость. Энурез в данном случае происходит из-за кислородного голодания головного мозга, нарушения глубокой фазы сна, повышенного выделения натрийуретического пептида клетками правого предсердия. Как итог — вырабатывается много мочи, а чувствительность мозга к сигналам о наполнении мочевого пузыря притупляется. Помогают выявить специалисты: лор-врач, невролог, сомнолог; и обследования: полисомнография и пневмограмма;
- сахарный диабет следует исключить в числе первых (опасен быстрым развитием клиники и внезапной комой). Характеризуется жаждой и полиурией. Энурез появляется из-за несоответствия объёма мочевого пузыря и количества мочи. Выявляется при обследовании мочи и крови на сахар;
- к энурезу приводит несахарный диабет (патология, при которой снижается количество вазопрессина. Характеризуется большим количеством суточной мочи и сильной жаждой).
Лечение энуреза у детей. Комплексный подход
Лечение энуреза зависит от тех причин, которые вызвали данную патологию, от возраста, сопутствующих заболеваний, поэтому оно подбирается индивидуально и включает в себя комплекс лечебных мероприятий.
Медикаментозное лечение
Основные группы препаратов:
- аналоги вазопрессина (Минирин). Применяют при дефиците вазопрессина в ночное время один раз в день перед сном;
- антагонисты М-холинорецепторов (Диптран). Оказывает расслабляющее действие на сокращающую мышцу мочевого пузыря. Применяют при синдроме императивного мочеиспускания у детей старше 5 лет;
- антидепресанты (Имипрамин). Снимают лишнюю возбудимость нервной системы и улучшают сон;
- нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак). Способствуют уменьшению выделения простагландинов, за счёт чего повышается чувствительность почек к вазопрессину;
- ноотропы (Пантокальцин, Пикамилон). Улучшают кровообращение головного мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Применяют при различных повреждениях нервной системы;
- витамины группы В, А, Е. Улучшают питание клеток, активируют клеточный метаболизм;
- антибиотики — при наличии инфекций мочевых путей.
Данные группы препаратов могут быть использованы как в монотерапии, так и в комбинации друг с другом.
Психотерапия
Цель психотерапии— найти причину энуреза в сознании/подсознании ребёнка и избавить от неё путём индивидуальной или, что предпочтительнее, семейной психотерапии.
Обращается внимание на личности родителей, стиль общения и конфликты между членами семьи, стиль воспитания. В индивидуальном занятии со старшим ребёнком используются гипноз и аутотренинг. В младшем возрасте хорошо себя зарекомендовала арт-терапия, когда ребёнок рисует свои страхи красками.
Народная медицина
Наиболее часто используемые и не требующие больших усилий в приготовлении:
- отвар семян укропа: столовую ложку семян заливают 200,0 кипятка, настаивают и пьют 1 раз утром;
- сбор из травы зверобоя, листьев и ягод брусники: 30,0 сбора +300 мл кипятка и пьют мелкими порциями до 6 раз в день;
- отвар лаврового листа: 5 листиков на стакан воды, прокипятить 10 мин. Приём — 3 раза в день по полстакана в течении 7 дней.
Немедикаментозные методы
К ним относятся:
- использование «мочевых будильников»;
- иглорефлексотерапия;
- мануальная терапия;
- ультразвуковая терапия;
- лазерная терапия.
Как видно выше, методов лечения энуреза и препаратов очень много. Хочется подытожить с точки зрения доказательной медицины.
Полностью доказанной эффективностью при лечении первичного моносимптомного энуреза обладает только десмопрессин (Минирин) и метод использования «мочевых будильников» (в связи с низкой доступностью последних, делают ставку на терапию Минирином). Данные методы подходят как для кратковременного, так и для длительного лечения.
На втором месте по эффективности при таком же виде энуреза находится препарат Индометацин и метод лазерной аккупунктуры.
Данные способы лечения изучены, эффективны и безопасны при моносимптомном первичном энурезе.
Применение остальных групп препаратов и немедикаментозных методов имеет ряд нюансов:
- антидепрессанты эффективны при лечении энуреза, но имеют множество побочных действий даже при минимально эффективной дозировке;
- Диптран, антибиотики, ноотропы эффективны при немоносимптомном энурезе;
- некоторые немедикаментозные методы находятся в стадии изучения (ультразвуковая терапия, например).
Прогноз заболевания
Прогноз заболевания тем благоприятней, чем раньше начато лечение. Этим достигается уменьшение последствий для детской психики, рисков возникновения инфекционных осложнений. Возможны спонтанные выздоровления, а с помощью лечения можно добиться излечения 9 пациентов из 10.
Профилактика
- Обеспечение благоприятной семейной среды для жизни и развития ребёнка.
- Прививание навыков опрятности и своевременное приучение к горшку.
- Соблюдение режима дня, труда и отдыха.
Памятка родителям – как помочь малышу
Родителям нужно:
- сохранять мир в семье и доброжелательное отношение к ребёнку. Не ругать, а привлекать его к наведению чистоты после эпизода недержания;
- положительно мотивировать ребёнка. Отмечать успехи и «сухие» ночи, промахи игнорировать. Вести дневник мочеиспусканий;
- соблюдать режим дня. Цель — дать нервной системе «дозреть». Необходим полноценный сон (норма продолжительности сна с 4 лет до 15 от 11,5 ч до 9 часов, соответственно), исключение чрезмерных физических и умственных нагрузок (пересмотр количества и необходимость секций, кружков), ограничение времени пользования телевизором и компьютером;
- соблюдать режим питания: последний приём пищи и питья за 2-3 часа до сна;
- соблюдать диету: ограничить/исключить продукты, стимулирующую нервную систему (кофе, какао, шоколад, специи, газированные напитки, пищу, содержащую красители и консерванты, аллергеные продукты);
- не пускать на «самотёк» течение болезни, выполнять все назначения врачей и необходимые обследования.
Заключение
Энурез– сложное заболевание, имеющее множественные причины возникновения, требующее обширного обследования и комплексного лечения. Но первым условием профилактики и лечения энуреза является здоровая доброжелательная атмосфера внутри семьи. Есть повод задуматься…
Литература
- Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины. Москва 2002 г.
- И. В. Казанская, Т. В. Отпущенникова, ЭНУРЕЗ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ, МОСКВА 2005.
- Отпущенникова Т. В. Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского, Минздрава России, 2015 г.
- Д. м. н. проф. В. М. Студеникин и др. ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Ночной энурез в нейропедиатрии. Современные подходы к лечению.
- Т. Н. Гарманова, В. А. Шадеркина, ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Экспериментальная и клиническая урология, 2014 г № 2.: Энурез – теоретические основы и практические рекомендации.
- Черноруцкая Е. И. Энурез. Причины и лечение. «Врач плюс».