Особенности лечения бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма у детей (БА) – это хроническая воспалительная болезнь бронхов, характеризующаяся закупоркой воздухопроводящих путей, которая полностью или частично устраняется с помощью или без специального лечения. У восприимчивых людей воспаление может вызывать рецидивирующий или постоянный бронхоспазм, в результате возникают одышка, удушье, стеснение в груди и кашель, особенно ранним утром или после физической нагрузки.

Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур
Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур, Врач-педиатр, гастроэнтеролог

Место бронхиальной астмы в МКБ 10

Коды МКБ-10 представляют собой буквенно-цифровые индексы, используемые врачами, компаниями медицинского страхования и государственными медучреждениями во всем мире для представления диагнозов. Каждое заболевание, расстройство, травма, инфекция и симптом имеют свой собственный шифр. Коды МКБ-10 используются для всего: от обработки заявок на медицинское страхование, до отслеживания эпидемий болезней и составления всемирной статистики смертности.

МКБ-10 расшифровывается как Международная статистическая классификация болезней и проблем со здоровьем, 10- я редакция. Многие сокращают до «Международной классификации болезней». Она публикуется, защищается авторским правом и регулярно обновляется Всемирной организацией здравоохранения.

По МКБ-10 БА имеет код – J45. Общей характеристикой любого расстройства с данным шифром является обратимая обструкция дыхательных путей.

Существует несколько типов БА, и, чтобы их различать, в код включаются дополнительные символы.

Тип БАКод по МКБ-10Описание
АллергическаяJ45.0

 

Первопричиной является аллергическая реакция.
НеаллергическаяJ45.1Возникает из-за гиперчувствительности дыхательных путей, когда любое незначительное раздражение (неподходящая температура, влажность, сильные запахи) провоцирует спазм бронхов.
СмешаннаяJ45.8Причиной может стать воздействие аллергенов и внешних раздражителей.
НеуточнённаяJ45.9Не удаётся идентифицировать причину.
Астматический статусJ46Осложнение астмы, проявляющееся в виде длительного приступа, который невозможно купировать медикаментозными средствами

Почему возникает бронхиальная астма у детей?

Причина БА сложна. Вполне вероятно, что сочетание нескольких генетических факторов и условий окружающей среды способствуют развитию этого состояния. Врачи считают, что гены играют свою роль, потому что наличие члена семьи с БА или аллергическим расстройством увеличивает риск развития астмы у ребёнка.

Если болен один из идентичных близнецов, вероятность того, что у другого проявится заболевание, составляет приблизительно 25%.

Исследования показывают, что более 100 генов могут быть связаны с БА, но каждый, как предполагается, является фактором только в одной или нескольких популяциях. Многие из связанных генов участвуют в иммунном ответе организма. Другие играют роль в функциониравнии лёгких и дыхательных путей.

Почему возникает бронхиальная астма у детей
Фото: https://pixabay.com/photos/dna-3d-biology-genetic-research-5297378/

Существуют доказательства того, что несбалансированный иммунный ответ лежит в основе БА. У многих людей с астмой наблюдается иммунная реакция организма, приводящая к продуцированию иммунных белков, называемых антителами IgE и генерации прочих факторов, предрасполагающих к гиперчувствительности бронхов.

В норме организм вырабатывает IgE в ответ на чужеродных захватчиков, особенно паразитических червей. По неизвестным причинам у восприимчивых людей организм реагирует на аллерген как если бы он был вредным, вырабатывая специфические для него антитела IgE. При последующих встречах с аллергеном антитела IgE распознают его, что стимулирует иммунный ответ, вызывая бронхоспазм, отёк дыхательных путей и образование слизи.

Исследования показывают, что эти воздействия вызывают эпигенетические изменения в ДНК. Эпигенетические изменения модифицируют ДНК без изменения её последовательности. Они могут влиять на активность генов и регулировать выработку белков, которые могут влиять на развитие аллергии у восприимчивых людей.

БА может передаваться из поколения в поколение в семьях, но модель наследования неизвестна. Люди с мутациями в одном или нескольких связанных генах наследуют повышенный риск развития БА, а не само состояние. Поскольку БА является сложным состоянием, развивающимся под влиянием генетических и экологических факторов, не у всех детей с мутацией в астма-ассоциированном гене будет развиваться расстройство.

Факторы риска БА у детей

Следующие факторы играют решающую роль в развитии БА у ребёнка:

  • Астма у родителей. Так как заболевание носит в основном генетический характер, если у родителя астма, существует высокая вероятность развития этой болезни у ребёнка. Наличие близкого родственника с астмой также может увеличить риск.
  • Наличие экземы. Доказано, что экзема (атопический дерматит) и астма возникают в результате мутирования одного и того же гена. Следовательно, существует сильная взаимосвязь между двумя состояниями. На самом деле, у 20% людей с экземой также развивается БА.
  • Высокий уровень эозинофилов. Эозинофилы — это тип белых кровяных клеток, которые часто обнаруживаются в больших количествах у детей, склонных к аллергии. У ребёнка с более чем 4% -ной концентрацией эозинофилов в крови и слюне высокий риск возникновения БА.
  • Хрипы во время простуды. Если ребёнок хрипит каждый раз, когда он простужается, то возможно это указывает, что его дыхательные пути сужены. Это увеличивает вероятность появления БА.
  • Наличие аллергии. Когда происходит контакт с любым веществом, вызывающим аллергию, клетки иммунной системы выделяют сложное химическое вещество иммуноглобулин Е. Это приводит к воспалению дыхательных путей и ускоренному выделению слизи, что в конечном итоге вызывает астму.
Факторы риска БА у детей
Фото: https://pixabay.com/photos/plant-pollen-pollination-flower-692141/

Некоторые специфические состояния, агенты и события могут провоцировать обострение БА.

  1. Аллергены. Воздействие переносимых по воздуху или пищевых аллергенов могут спровоцировать астму у ребёнка. Даже пылевые клещи, помёт насекомых и шерсть животных бывают потенциальными аллергенами.
  2. Респираторные инфекции. Болезни дыхательных путей (простуда, пневмония, грипп) могут вызвать воспаление бронхов с избыточным выделением слизи. Это создает идеальные условия для приступа астмы.
  3. Физическая активность. Подвижные игры или интенсивная деятельность, требующая тяжёлых физических усилий, может спровоцировать приступ астмы.
  4. Загрязнители воздуха. Автомобильные выбросы, табачный дым и другие загрязнители вызывают приступ астмы. Кроме того, сильные запахи и ароматы могут также вызвать обострение.
  5. Холодный и сухой воздух. Стимулирует выработку слизи, которая в случае астматического заболевания может затруднить дыхание.
  6. Некоторые пищевые консерванты. Могут вызвать пищевую аллергию, которая провоцирует развитие БА. Одним из таких консервантов является сульфат, который часто добавляют в сухофрукты.
Ранний контакт с переносимыми по воздуху аллергенами, раздражителями и некоторыми вирусными инфекциями — в младенческом или раннем детстве, до полного развития иммунной системы — повышает риск развития БА.

Изменения, происходящие в организме при бронхиальной астме

Вдыхаемый воздух попадает в трахею (дыхательную трубку). Трахея проходит к легким, где она разветвляется на бронхи. Каждый бронх входит в лёгкие и разделяется на более мелкие ветви (бронхиолы), которые заканчиваются альвеолами (мешочки, где происходит газообмен).

Патофизиология БА сложна и включает несколько компонентов.

Воспаление дыхательных путей и гиперчувствительность бронхов

Механизм воспаления при БА может быть острым, подострым или хроническим, а наличие отёка дыхательных путей и секреции слизи также способствует обструкции воздушного потока и реактивности бронхов.

Некоторые из основных клеток, идентифицированных при воспалении дыхательных путей, включают:

  • тучные клетки;
  • эозинофилы;
  • эпителиальные клетки;
  • макрофаги;
  • активированные Т-лимфоциты.

Т-лимфоциты играют важную роль в регуляции воспаления путем высвобождения многочисленных цитокинов. Иные составляющие клетки дыхательных путей, такие как фибробласты, эндотелиальные клетки и эпителиальные клетки, способствуют хронизации заболевания.

Хроническое воспаление ассоциировано с увеличенной гиперчувствительностью бронхов, что приводит к их спазму и типичным симптомам (хрипу, одышке и кашлю) после воздействия различных раздражителей или физических нагрузок.

Степень гиперчувствительности дыхательных путей обычно коррелирует с клинической тяжестью астмы.

Обструкция воздушного потока

Обструкция дыхательных путей может быть вызвана различными изменениями, в том числе острым бронхоспазмом, отёком бронхов, образованием слизистой пробки. Острый бронхоспазм является следствием высвобождения IgE при воздействии аэроаллергенов и является основным компонентом ранней астматической реакцией. Отёк дыхательных путей возникает через 6-24 часа после аллергенного воздействия и называется поздним астматическим ответом.

Обструкция путей системы дыхания приводит к увеличению сопротивления воздушному потоку и снижению скорости выдоха. Эти изменения приводят к снижению способности вытеснять воздух и могут вызвать эмфизему (чрезмерное содержание воздуха в лёгких). Избыточное давление помогает поддерживать проходимость дыхательных путей, тем самым улучшая поток выдоха; однако, это также изменяет механику дыхания.

Симптомы заболевания

Симптомы заболевания
Фото: https://pixabay.com/photos/medication-child-hurts-got-sick-5185733/

В стадии ремиссии болезни признаки астмы у ребёнка могут отсутствовать, однако это не отрицает наличие хронического расстройства.

Обострение БА характеризуется приступами затруднённого дыхания или удушья. У детей бывают:

  • назойливый сухой непродуктивный кашель;
  • затруднение выдоха;
  • хрипы, сухие или влажные;
  • увеличение грудной клетки (гиперэкспансия).
Проявления могут возрастать в ночное время или рано утром.

Выделяют интерметтирующий (прерывающийся) и персистирующий (постоянно протекающий) варианты.

Для интерметтирующего течения характерны редкие, эпизодические приступы затруднённого дыхания или удушья. Приступы исчезают спонтанно или под влиянием бронхолитиков.

При персистирующей форме эпизоды частые и затяжные, а пациенту требуется систематическое применение бронхолитиков и противовоспалительная терапия.

Течение болезни может меняться под влиянием противовоспалительной терапии, и обострения БА становятся редкими и менее тяжёлыми.

Симптомы БА различаются в зависимости от степени тяжести болезни.

КритерииЛёгкаяСреднетяжёлаяТяжёлая
Выраженность симптомов затруднённого дыхания/ приступовЭпизодическиеБольше раза в неделюМногократно за неделю или каждый день

 

Характер приступовКратковременные, пропадают внезапно или после разового приёма бронхолитикаПриступы происходят с отчётливыми нарушениями функции внешнего дыхания, необходим каждодневный приём бронхолитиков, по показаниям — глюкокортикоидовТяжёлые, частые, затяжные симптомы с дыхательной недостаточностью, необходимо ежедневное назначение бронхолитиков, как правило, глюкокортикоидов
Ночные проявленияОтсутствуют или происходят редкоРегулярныеМногократно за ночь
Физическая активностьНе нарушена или нарушена незначительноОграничена переносимость нагрузокСильно снижена выносливость, нарушен сон
Особенности ремиссииСимптомы отсутствуютНеполная ремиссия при отсутствии базисной терапииРемиссия отсутствует без базисной терапии

Подтверждение диагноза

Подтверждение диагноза
Фото: https://pixabay.com/photos/investigation-stethoscope-to-listen-2458540/

В диагностике БА необходима комплексная оценка клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных (анализ крови, мочи и пр.) и дополнительных методов (аллергологических, функциональных и т.д.).

Лёгочные функциональные тесты

Методы используются для проверки работоспособности легких.

  • Спирометрия. Исследование проводится с помощью спирометра, аппарата, который измеряет количество воздуха, поступающего в лёгкие и выходящего из них. Этот метод позволяет обнаружить препятствие, если поток воздуха ниже нормального. Далее ребёнку даётся ингаляционное лекарство, которое открывает дыхательные пути (бронходилататорная терапия), а затем выполняется ещё одно исследование, чтобы увидеть, улучшается ли дыхание с помощью лекарства. Если лекарство устраняет обструкцию дыхательных путей (закупорку), о чем свидетельствует улучшение потока воздуха, существует большая вероятность того, что у ребенка БА.
  • Пикфлоуметрия. Для данного теста применяется пикфлоуметр — простое устройство, используемое для измерения пикового потока воздуха, выходящего из легких, когда ребёнка просят выдохнуть в прибор воздух. Показания к пикфлоуметрии отличаются от показаний к спирометрии. У ребёнка возможен нормальный пиковый поток воздуха, но при этом у него всё ещё есть обструкция дыхательных путей, которая обнаруживается с помощью спирометрии. Пиковый поток может иметь нормальное значение, в то время как значения других параметров, таких как объем форсированного (максимально быстрого) выдоха за 1 секунду уменьшается, что свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Таким образом, спирометрия является более информативной по сравнению только с пикфлоуметрией. Кроме того, поскольку измерение пикового потока зависит от усилия, полученные показания могут варьировать в зависимости от силы пациента и могут быть недостоверным.
  • Плетизмография. Тест измеряет объём лёгких (количество воздуха, которое может удерживать лёгкое). У пациентов с хронической персистирующей БА могут быть чрезмерно раздутые легкие.

Бронхопровокационный тест

Исследование проводится только в специализированных лабораториях специально обученным персоналом. Метод подразумевает воздействие на пациентов раздражающими веществами и измерение влияния на функцию легких. Иногда используется холодный воздух, чтобы попытаться вызвать астматическую реакцию.

Оценка бронхиальной гиперреактивности при помощи физической нагрузки.

Исследование проводится, когда признаки астмы (кашель, хрипы, стеснение в груди, боль) у детей старше 6 лет возникают при физической нагрузке. Базовая (или обычная) функция лёгких у ребёнка измеряется (с помощью спирометрии) когда он сидит на месте. Затем ребенок выполняет физические упражнения. Когда его сердце бьётся быстрее от нагрузки, функция лёгких измеряется снова. Измерения проводятся сразу после тренировки и через 3, 5, 10, 15, 20 минут после первого измерения и после введения вдыхаемого бронходилататора. Этот тест обнаруживает снижение функции лёгких, вызванное физическими упражнениями.

Тестирование на аллергию

Исследование проводится для выявления аллергических факторов, которые могут значительно способствовать развитию БА. После выявления можно контролировать или избегать факторы окружающей среды, чтобы уменьшить астматические симптомы.

Аллергены для кожного тестирования отбираются на основе подозреваемых или известных аллергенов, выявленных из подробной экологической истории. Антигистаминные препараты могут подавлять результаты кожного теста и должны быть отменены на соответствующий период (в зависимости от продолжительности действия конкретного агента) перед тестированием на аллергию.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Лечение бронхиальной астмы у детей
Фото: https://pixabay.com/photos/thermometer-medications-tablets-1539191/

Купирование приступа

Кашель является пиком приступа БА в большинстве случаев. Также могут возникнуть крапивница и насморк. Дыхание ребёнка неровное, сопровождается свистом и хрипом. Вдох становится короче чем обычно и трудно дышать. Пациент начинает «ловить» воздух ртом. Кожный покров может побледнеть, а губы очень часто становятся голубоватыми.

Если эти симптомы возникают, первое, что нужно сделать, это заставить ребёнка сесть на стул, а затем наклонить его вперёд, чтобы локти стояли на коленях. Чтобы обеспечить приток воздуха, рекомендуется открыть окно (однако в комнате не должно быть слишком холодно). Затем, согласно инструкции, необходимо использовать ингалятор с препаратом, который снимает спазм бронхов.

Во время приступа астмы у ребёнка важно сохранять спокойствие и пытаться успокоить его. Например, вы можете дать ему любимую игрушку или почитать вслух. Ребёнок не должен сильно бояться, так как паника и страх значительно усилят приступ. Если вы сделали все, что могли, и атака все еще продолжается, необходимо вызвать скорую помощь.

Поддерживающая терапия

Цели поддерживающей терапии следующие:

  • предотвратить появление у ребёнка хронических и неприятных симптомов;
  • поддерживать функцию лёгких ребёнка как можно ближе к нормальной, чтобы у ребёнка был нормальный уровень физической активности;
  • предотвратить повторяющиеся приступы астмы;
  • сократить потребность в посещении отделения неотложной помощи или госпитализации;
  • предоставить лекарства ребёнку, которые дают наилучшие результаты с наименьшим количеством побочных эффектов.
Должен быть создан специальный, индивидуальный план для активного мониторинга и управления симптомами. Этот план должен включать снижение воздействия аллергенов, тестирование для оценки тяжести симптомов и использование лекарств. В план лечения вносятся корректировки в соответствии с изменениями симптомов.

Лекарственные средства

Существуют три основных группы лекарств, используемых в лечении астмы: лекарства длительного контроля, препараты быстрого действия и средства от аллергии. В каждой категории есть несколько препаратов.

Препараты длительного контроля
Препараты длительного контроля
Фото: https://pixabay.com/photos/inhaler-breath-asthma-breathing-2520471/

Это лекарства, используемые для долгосрочного мониторинга БА. Ребёнок должен принимать их ежедневно, чтобы эффективно предотвратить симптомы заболевания.

  1. Ингаляционные кортикостероиды. Кортикостероиды помогают уменьшить воспаление внутренней оболочки бронхиол. Эти препараты являются первым выбором среди контролирующих лекарств для детей, поскольку они имеют минимальные побочные эффекты и могут использоваться ежедневно. Предпочтительно принимать эти препараты с помощью небулайзера, однако дозированный ингалятор также может быть использован.
  2. Бета 2-агонисты длительного действия. Данные химические вещества расширяют гладкую мускулатуру бронхиол. Это значительно расслабляет дыхательные пути, облегчая дыхание. Бета 2-агонисты длительного действия вводятся ТОЛЬКО в комбинации с кортикостероидами, поскольку бета 2-агонисты, применяемые изолировано, имеют вредные побочные эффекты (снижение эффективности легких). Некоторые кортикостероидные препараты могут содержать бета 2-агонисты и поэтому называются комбинированными. Тем не менее, бета 2-агонисты назначаются маленьким детям только в том случае, если нет улучшения при использовании только кортикостероидов.
Быстродействующие лекарства

Лекарства также называются спасательными средствами против астмы и вводятся либо с помощью дозированного ингалятора, либо внутривенно. Быстродействующее лекарство обеспечивает мгновенное облегчение от одышки, удушья и стеснения в мышцах грудной клетки.

Они не являются долгосрочным решением и направлены только на немедленное улучшение и облегчение приступа астмы.

  1. Бета 2-агонисты короткого действия. Они родственны с бета 2-агонистами длительного действия, но действуют быстрее с эффектом ограниченной продолжительности. Бета 2-агонисты короткого действия вводят немедленно во время приступа астмы с помощью небулайзера или дозированного ингалятора. Эти препараты могут иметь побочные эффекты при длительном применении. Поэтому они рекомендуются только для немедленного восстановления после приступа астмы.
  2. Ипратропия бромид. Это лекарственное соединение, используемое для облегчения дыхания при бронхите, но оно также эффективно во время приступов астмы. Препарат является бронходилататором и расслабляет гладкомышечные волокна в бронхиолах. Длительное применение лекарства имеет побочные эффекты, поэтому его можно назначать только при приступах астмы.
  3. Внутривенные кортикостероиды. В отличие от ингаляционных кортикостероидов, внутривенно вводимые препараты обеспечивают быстрое облегчение и используются только в случаях тяжёлых приступов. Средство считается последним выбираемым лекарством при приступе астмы и редко назначается детям.
Лекарства от аллергии
Лекарства от аллергии
Фото: https://pixabay.com/photos/health-cure-vitamins-tablets-621351/

Если у ребёнка тяжелый приступ астмы каждый раз, когда он подвергается воздействию потенциального аллергена, ему понадобятся специальные лекарства. Препарат для лечения аллергии работает в сочетании с длительным контролем и лекарствами для быстрого облегчения.

  1. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Это курс внутривенных лекарств, которые снижают чувствительность иммунной системы к потенциальным аллергенам. Ребёнок получает инъекцию один раз в неделю в течение нескольких месяцев в зависимости от интенсивности аллергии. Позже частота введения может быть уменьшена до одной инъекции в месяц в течение трех-пяти лет.
  2. Омализумаб. Это соединение снижает гиперчувствительность к аллергену путем изменения количества иммуноглобулина E (IgE), выделяемого иммунной системой. Высокий уровень IgE является показателем тяжёлой аллергии, которая может провоцировать развитие БА. Введение омализумаба снижает количество IgE, обеспечивая облегчение при астме. Частота и количество инъекций определяются после рассмотрения тяжести БА, вызванной аллергией.

Изменение образа жизни

Необходимы устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами – триггерами БА; диетотерапия, образовательные программы для пациентов и их родителей и реабилитация.

Создание гипоаллергенного быта, особенно в спальне ребёнка, организация режима дня и питания с исключением облигантных (постоянных) аллергенных продуктов способствует повышению эффективности фармакотерапии. В семье ребёнка с БА необходимо использование современных противоаллергенных средств ухода за домом, гипоаллергенных постельных принадлежностей, кондиционеров и увлажнителей воздуха, гипоаллергенных материалов для ремонта жилища и гипоаллергенное питание.

В терапии детей с БА важное место занимает образование пациентов и их родителей в астма-школе. Формирование сотрудничества между пациентом, врачом и родителями является важным моментом для долгосрочной эффективности лечения ребёнка с БА. Обучить правильному образу жизни, питанию, пользованию всем арсеналом противоастматических препаратов и вопросам реабилитации позволяют разработанные и внедрённые в лечебно-профилактические учреждения образовательные программы.

Реабилитацию детей с БА осуществляют в условиях дневных стационаров, реабилитационных центров и специализированных санаториев. Кроме медицинской реабилитации проводят социальную и психологическую реабилитацию. При реабилитации максимально используют немедикаментозные формы лечения, лечебную физкультуру и природные факторы, направленные на укрепление иммунореактивности организма, снижение частоты вирусно-бактериальной инфекции как ведущего триггера обострения БА и поддержание противовоспалительного эффекта базисной терапии.

Альтернативная медицина

Многие люди, страдающие астмой, как и люди с другими хроническими заболеваниями, используют альтернативные методы лечения. Опросы показывают, что примерно 50% используют какую-либо форму нетрадиционной терапии. Существует мало данных, подтверждающих эффективность большинства из этих методов лечения. Нет достаточных доказательств в поддержку использования витамина С, однако некоторые специалисты поддерживают его использование при бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой. У пациентов с астмой легкой и средней степени тяжести лечение витамином D может снизить риск обострения заболевания.

Иглоукалывание не рекомендуется для лечения, так как нет достаточных доказательств в поддержку его применения. Нет доказательств того, что воздушные ионизаторы облегчают симптомы астмы или улучшают функцию лёгких; это в равной степени относится и к генераторам положительных и отрицательных ионов.

Прогноз БА у детей

При соблюдении адекватной базисной терапии период ремиссии болезни может быть длительным (несколько месяцев и лет), и качество жизни ребёнка и членов его семьи не нарушается.

Принципы профилактики бронхиальной астмы

Профилактика бронхиальной астмы должна быть направлена на предотвращение сенсибилизации у детей с наследственной предрасположенностью к атопии (чрезмерной выработке IgE) и проводиться на всех уровнях развития ребёнка. Необходимо осуществлять профилактику атопического марша (одно аллергическое заболевание переходит в более тяжёлое) у детей, имеющих определённую сенсибилизацию, и, возможно, клинические симптомы атопического дерматита и аллергического ринита.

Должен проводиться контроль над БА и снижение фармакологической нагрузки. Следует обеспечивать высокое качество жизни ребёнка.

Заключение.

БА у детей – распространённое заболевание, имеющее высокую медико-социальную значимость. Независимо от степени тяжести БА – хроническое заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление, что определяет подходы к диагностике, лечению и профилактике заболевания. Современная базисная терапия при БА позволяет достичь длительной ремиссии болезни и высокого качества жизни пациентов.

Источники

  1. Учебник Детские болезни Под редакцией Р. Р. Кильдияровой.
  2. Учебник Педиатрия по Нельсону.
  3. Nelson Essentials of Pediatrics.
Оценка статьи:
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звёзд (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур
Врач-педиатр, гастроэнтеролог

Стаж работы 7 лет. Окончил Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук. Работаю в больнице Гамал Эльдин Эль Афгани города Каира. Специализация: гастроэнтерология.

Добавить комментарий

  • Разделы сайта