7 советов родителям, как помочь ребёнку справиться с лейкозом

Лейкоз (лейкемия) – это злокачественное гематологическое расстройство. Оно развивается в костном мозге (внутренней губчатой части кости), где производятся новые кровяные клетки. Выявление ранних симптомов лейкемии у детей является ключом к борьбе с этой патологией.

Лейкозы составляют около 30% всех детских раковых заболеваний и ежегодно затрагивают более 100 000 детей по всему миру. К счастью, шансы на полное выздоровление велики. При своевременном грамотном лечении большинство детей избавляются от этой болезни навсегда.

Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур
Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур, Врач-педиатр, гастроэнтеролог

Что такое лейкоз? Особенности течения у ребёнка

Лейкоз – это рак, зарождающийся в кровеобразующих клетках, обнаруженных в костном мозге. Чаще всего эта патология у детей затрагивает лейкоциты, но некоторые лейкозы начинаются с других типов кровяных клеток.

Любая кровепродуцирующая клетка костного мозга может превратиться в лейкозную клетку. Как только это изменение происходит, аномальные клетки уже полноценно не созревают. Они могут быстро размножаться и не умирать, когда это необходимо. Эти клетки растут в костном мозге и начинают вытеснять здоровые клетки. Поражённые клетки быстро проникают в кровеносную систему. Оттуда они могут направляться в другие части тела: лимфоузлы, селезёнку, печень, ЦНС (головной и спинной мозг), яички или другие органы, где они будут сдерживать работу других клеток.

Почему развивается лейкоз у ребёнка

Точная причина большинства лейкозов неизвестна.

Генетика

Учёные обнаружили, что некоторые изменения в ДНК внутри здоровых клеток костного мозга могут стать причиной их преобразования в клетки лейкемии. Нормальные человеческие клетки растут и функционируют, основываясь на информации в ДНК каждой из них. ДНК внутри клеток составляет гены, которые являются инструкциями о том, как клетки должны функционировать.

Дети обычно выглядят как их родители, потому что они источник ДНК для своего ребёнка. Но гены человека также осуществляют контроль роста, деления и своевременной смерти клеток. Определённые гены, помогающие клеткам расти, делиться или оставаться в живых, именуются онкогенами. Другие, тормозящие деление клеток или заставляющие их умереть своевременно, называются генами-супрессорами опухоли (подавляют рост опухоли).

Мутации ДНК или другие типы изменений, активизирующие онкогены и отключающие гены-супрессоры, могут вызвать рак. Эти изменения иногда наследуются от родителя (как это может быть с детскими лейкозами), или они возникают случайным образом в течение жизни человека, если происходит нарушение в делении клеток.

Транслокация хромосом – распространённый тип изменения ДНК, из-за которого может развиться лейкемия. ДНК человека упакована в 23 пары хромосом. При транслокации ДНК от одной хромосомы отрывается и присоединяется к другой. Точка на хромосоме, где происходит разрыв, может влиять на онкогены или гены-супрессоры опухолей. Были обнаружены и другие хромосомные изменения или преобразования в некоторых генах у пациентов с лейкемией.

Причины

Факторы риска

Генетические

Наследственные синдромы

Некоторые дети наследуют мутации ДНК от родителя, что увеличивает вероятность развития рака. Например, синдром Ли-Фраумени, который является результатом унаследованной мутации гена-супрессора опухоли TP53, повышает риск возникновения болезни, а также некоторых других видов онкологических патологий.

У детей с синдромом Дауна есть дополнительная (третья) копия хромосомы 21. У них во много раз чаще развивается острая лейкемия. Синдром Дауна также был связан с транзиторным лейкозом (переходное миелопролиферативное расстройство) — лейкозное состояние в первый месяц жизни, которое часто исчезает самостоятельно без лечения.

Некоторые унаследованные заболевания могут увеличить риск вероятности появление лейкоза, но обычно лейкоз у детей не развивается из-за унаследованных мутаций. Мутации ДНК, связанные с этим видом рака, происходят после зачатия, а не наследуются.
Наличие брата или сестры с лейкозом

Если у ребёнка есть брат или сестра с лейкозом, то он имеет несколько увеличенную вероятность (в 2-4 раза) развития этого вида рака, но общий риск по-прежнему остается низким. Риск гораздо выше у однояйцевых близнецов. Если у одного из близнецов развивается лейкоз, у другого близнеца шансы на возникновение лейкемии возрастают. Этот риск намного выше, если рак развивается в первый год жизни.

Наличие лейкемии у родителя, возникшей во взрослом возрасте, не увеличивает риск появления заболевания у ребёнка.

Экзогенные факторы

Образ жизни

Факторы риска, связанные с образом жизни, для некоторых взрослых с онкологическими заболеваниями включают: курение, избыточный вес, употребление алкоголя и чрезмерное пребывание на солнце. Эти факторы важны для многих злокачественных новообразований у взрослых, но вряд ли они будут иметь значение в большинстве случаев рака у детей.

В отдельных исследованиях говорилось, что если беременная женщина употребляла алкоголь, то у ребёнка увеличивается риск развития лейкемии, но не все исследования обнаружили такую связь.

Экологические факторы
Радиация

У японцев, пострадавших от атомной атаки, был значительно увеличен риск развития лейкемии, обычно через 6-8 лет после облучения. Если на первых месяцах развития плод подвергается воздействию радиации, то возникает большая вероятность развития рака, но степень риска не ясна.

Возможные риски от воздействия на плод или ребёнка более низких уровней радиации, например, от рентгеновских исследований или компьютерной томографии, неизвестны.

Некоторые исследования обнаружили небольшое увеличение риска, в то время как другие не показали повышения вероятности возникновения заболевания. Возможно, возрастание риска будет небольшим, но чтобы быть в безопасности, большинство врачей рекомендуют беременным женщинам и детям не проходить эти исследования без острой необходимости.

Химиотерапия и воздействие других химикатов

Факторы риска

Дети и взрослые, получающие лечение от других типов рака определёнными химиотерапевтическими препаратами, имеют больший риск развития лейкемии позже в жизни. Препараты: циклофосфамид, хлорамбуцил, этопозид и тенипозид — были связаны с увеличенной вероятностью появления лейкоза. Он обычно развивается в течение 5-10 лет после терапии, и трудно поддаётся лечению.

Воздействие химических веществ, таких как бензол (растворитель, применяемый в очистной промышленности и производстве некоторых лекарств, пластмасс и красителей), может вызвать острый лейкоз у взрослых и, редко, у детей.

В нескольких исследованиях была обнаружена возможная связь между детской лейкемией и воздействием пестицидов, как во время внутриутробного развития, так и в раннем детстве. Однако большинство из этих исследований имели серьезные ограничения. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы попытаться подтвердить эти выводы и предоставить более конкретную информацию о потенциальных рисках.

В нескольких исследованиях было показано, что некоторые детские лейкозы могут быть вызваны сочетанием генетических и экологических факторов. Например, определенные гены обычно контролируют как организм разрушает вредные химические вещества и избавляется от них.

Некоторые люди имеют разные вариации этих генов, что делает их менее эффективными. Дети, которые наследуют эти гены, могут быть неспособны разрушать вредные химические вещества, если они попадают в организм. Сочетание генетики и внешнего воздействия может увеличить риск развития лейкоза.

Классификация лейкозов

Чтобы понять разные виды лейкозов, необходимо иметь представление о составе крови и лимфатической системе.

Костный мозг, кровь и лимфоидная ткань здорового человека

Костный мозг

Костный мозг – внутренняя губчатая часть кости. Там производятся новые кровяные клетки. У грудничков почти во всех костях есть активный костный мозг, но в подростковые годы он остаётся в плоских костях (череп, лопатки, ребра, грудина и кости бедра) и позвонках.

Костный мозг содержит небольшое число стволовых клеток, более зрелых кровеобразующих клеток, жировые клетки и поддерживающие ткани, помогающие клеткам расти. Стволовые клетки проходят череду изменений, чтобы сделать новые клетки крови.

Типы клеток крови

Типы клеток крови

Красные клетки (эритроциты) транспортируют кислород из лёгких во все другие ткани тела и возвращают углекислый газ обратно в лёгкие, которые его выводят (выдыхают). Слишком малое число эритроцитов (анемия) приводит к чувству усталости, слабости, одышке, потому что в тканях тела недостаточно кислорода.

Тромбоциты — это фрагменты клеток, их производят мегакариоциты (тип клеток в костном мозге). Тромбоциты выполняют важную роль в остановке кровотечения путем закупоривания отверстий в кровеносных сосудах. Когда тромбоцитов слишком мало (тромбоцитопения), то возникшее кровотечение бывает сложно остановить.

Лейкоциты оказывают помощь организму в устранении инфекций. При низком уровне этих клеток иммунитет ослабевает, и человек подвергается высокому риску развития инфекционных болезней.

Виды лейкоцитов

Лимфоциты – это зрелые, уничтожающие инфекцию клетки, которые развиваются из лимфобластов, (тип стволовых клеток в костном мозге). Лимфоциты — основные клетки, составляющие лимфоидную ткань (главную часть защитной системы). Лимфоидная ткань находится в лимфоузлах, тимусе (небольшой орган за грудиной), селезёнке, миндалинах и аденоидах и костном мозге. Она также присутствует в пищеварительной и дыхательной системах.

Существует 2 основных типа лимфоцитов:

  • В-лимфоциты (В-клетки) помогают защитить тело от бактерий и вирусов. Они продуцируют белки (антитела), которые прикрепляются к патогенному организму, отмечая его для разрушения другими компонентами защитной системы;
  • Т-лимфоциты (Т-клетки) также помогают защитить тело от микробов. Некоторые типы Т-клеток непосредственно разрушают вредные микроорганизмы, а другие повышают или замедляют активность других клеток иммунитета.

Гранулоциты – развитые, борющиеся с инфекцией клетки, которые продуцируются миелобластами (тип кровеобразующей клетки в костном мозге). Гранулоциты имеют гранулы, содержащие ферменты и другие элементы, которые могут уничтожать бактерии.

Моноциты развиваются из кровеобразующих монобластов в костном мозге и связаны с гранулоцитами. После циркуляции в кровотоке в течение примерно одного дня моноциты проникают в ткани организма, становясь макрофагами, которые могут уничтожать некоторые микробы, окружая и расщепляя их. Макрофаги также помогают лимфоцитам распознавать микробы и начинают создавать антитела для борьбы с ними.

Виды лейкоцитов

Типы лейкоза у детей

Выделяют острый (быстро прогрессирующий) лейкоз и хронический (медленно прогрессирующий). У детей почти всегда развивается острая форма.

Острый лейкоз у детей

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

Это быстроразвивающийся рак лимфобластов (клеток, образующих лимфоциты).

ОЛЛ делится на подгруппы с учётом следующих фактов:

  • тип лимфоцитов (В или Т), от которых выходят раковые клетки;
  • насколько зрелы эти лейкозные клетки.

Выделяют:

  • В-клеточный ОЛЛ. Встречается примерно у 80% -85% детей с ОЛЛ, лейкемия начинается в В-клетках;
  • Т-клеточный ОЛЛ. Затрагивает примерно 15% — 20% детей с ОЛЛ. Этот тип лейкоза поражает мальчиков больше, чем девочек, и в целом влияет на детей старшего возраста больше, чем В-клеточный ОЛЛ. Он часто приводит к увеличению тимуса (небольшой лимфоидный орган перед трахеей), что иногда может вызывать проблемы с дыханием. Этот тип лейкемии также может распространяться на спинномозговую жидкость (СМЖ) в начале болезни.
Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

Это быстропрогрессирующий рак одного из следующих типов ранних (незрелых) клеток костного мозга.

  1. Миелобласты: образуют гранулоциты.
  2. Монобласты: преобразуются в моноциты и макрофаги.
  3. Эритробласты: созревают до эритроцитов.
  4. Мегакариобласты: становятся мегакариоцитами, которые образуют тромбоциты.

Острый миелоидный лейкоз

Франко-американо-британская классификация

Более старая франко-американо-британская (ФАБ) система классификации делит ОМЛ на подвиды, основывающиеся на типе клеток, в которых началась лейкемия, и насколько эти клетки зрелые.

Существует 8 подтипов ОМЛ: от M0 до M7.

  • M0: Недифференцированный миелобластный лейкоз;
  • M1: Миелобластный лейкоз с минимальным созреванием;
  • M2: Миелобластный лейкоз с полным созреванием (наиболее распространенный подтип ОМЛ у детей);
  • M3: Промиелоцитарный лейкоз;
  • M4: Миеломоноцитарный лейкоз (чаще встречается у детей до 2 лет);
  • M5: Моноцитарный лейкоз (чаще встречается у детей младше 2 лет);
  • M6: Эритроцитарный лейкоз;
  • M7: Мегакариобластический лейкоз.

Подтипы от M0 до M5 начинаются с незрелых форм лейкоцитов. ОМЛ М6 начинается в незрелых формах эритроцитов, а ОМЛ М7 начинается в незрелых клетках, образующих тромбоциты.

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Система классификации ФАБ по-прежнему широко применяется для группировки ОМЛ в подтипы. Но она не учитывает другие факторы, влияющие на прогноз, такие как изменения хромосом в аномальных клетках.

В соответствии с системой классификации ВОЗ ОМЛ делится на несколько групп.

  1. ОМЛ с определенными генетическими аномалиями:
  • ОМЛ с транслокацией между хромосомами 8 и 21;
  • ОМЛ с транслокацией или инверсией в хромосоме 16;
  • ОМЛ с транслокацией между хромосомами 9 и 11;
  • ОМЛ (M3) с транслокацией между хромосомами 15 и 17;
  • ОМЛ с транслокацией между хромосомами 6 и 9;
  • ОМЛ с транслокацией или инверсией в хромосоме 3;
  • ОМЛ (М7) с транслокацией между хромосомами 1 и 22.
  1. ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией (врождённая недоразвитость спинного мозга).
  2. ОМЛ, связанный с предыдущей химиотерапией или воздействием радиации.
  3. Неспецифический ОМЛ (сюда относятся случаи ОМЛ, которые не попадают в одну из вышеперечисленных групп и аналогичны классификации ФАБ):
  • ОМЛ с минимальным дифференцированием (M0);
  • ОМЛ без признаков созревания (M1);
  • ОМЛ с признаками созревания (M2);
  • миеломоноцитарный лейкоз (М4);
  • моноцитарный лейкоз (M5);
  • эритроцитарный лейкоз (M6);
  • мегакариобластный лейкоз (M7);
  • базофильный лейкоз;
  • панмиелоз с миелофиброзом.
  1. Миелоидная саркома.
  2. ОМЛ, ассоциированный с синдромом Дауна.
  3. Недифференцированные и бифенотипические острые лейкозы (имеют лимфобластные и миелоидные особенности).

ОМЛ

Этапы острого лейкоза

Выделяют четыре стадии:

  • начальная (предлейкозная);
  • острая;
  • ремиссия;
  • терминальная.
Стадия

Признаки лейкемии у детей

 

Начальная (предлейкозная)Симптомы неспецифичные: повышенная утомляемость, аппетит снижен, головная боль, иногда боль в животе, костях и суставах. Периодическое беспричинное повышение температуры – от субфебрильных до высоких значений (37,4 – 39,2 0С).

В некоторых случаях отмечается важный симптом – долгое кровотечение после удаления зуба, в связи с чем назначают анализ крови и направляют к гематологу.

В анализе крови – анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения (недостаток соответствующих элементов крови).

Длительность – в среднем 1,5 – 2 мес.

ОстрыйСиндром интоксикации – слабость, вялость, быстрая утомляемость, неадекватное поведение, кожа бледно-землистая, боль в костях и суставах, лихорадка и т. д.
Пролиферативный синдром: опухание периферических лимфоузлов, узлы плотные, безболезненные.
Синдром Микулича – симметричное увеличение слёзных и слюнных желёз из-за пролиферации (разрастания) и инфильтрации (проникновение клеток в не свойственную среду) лимфатической ткани; гепато- и спленомегалия (увеличение печени и селезёнки соответственно); лейкемиды – безболезненные уплотнения на коже синюшного цвета, чаще располагаются на голове.
Анемический синдром вследствие бластной (самыми незрелыми клетками) инфильтрации костного мозга с подавлением всех ростков кроветворения: кожа и слизистые оболочки бледные, шум в голове, головная боль, потеря сознания.
Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении, кровоизлияния на слизистых оболочках и коже: кровотечения из носа, мелена (дёгтеобразный стул), гематруия (кровь в моче).
Нейролейкоз вследствие инфильтрации бластными клетками  оболочек мозга и поражения основных структур ЦНС: головная боль, рвота, твёрдость мышц затылка. Типичные признаки повреждения черепно-мозговых нервов; повышение внутричерепного давления.
Редкие признаки: тестикулярная инфильтрация у мальчиков, яичников – у девочек, повреждение костной системы и т. д.
РемиссияНа фоне полихимиотерапии чаще наступает ремиссия, которую считают полной при отсутствии клинических, лабораторных симптомов заболевания и очагов лейкозного поражения.
РецидивыРанние, возникающие до 6 мес после окончания комбинированного лечения, поздние, выявляемые позже 6 мес от окончания терапии.
ТерминальныйПолное угнетение нормального кроветворения появляются множественные инфильтраты внутренних органов, декомпенсированное функциональное состояние организма, инфекционные осложнения, вследствие чего наступает летальный исход.

Симптомы ОМЛ

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ)

Это медленно прогрессирующий рак ранних (незрелых) миелоидных клеток костного мозга. ХМЛ нераспространен у детей, но всё же может возникнуть.

Течение ХМЛ разделено на 3 фазы, что основано на количестве незрелых лейкоцитов — миелобластов («бластов»), которые наблюдаются в крови или костном мозге.

Если лейкоз не лечится, он может прогрессировать до более тяжёлого состояния с течением времени.

Хроническая фаза

Это самая ранняя фаза, когда пациенты обычно имеют менее 10% бластов в крови или образцах костного мозга. У этих детей присутствую довольно мягкие симптомы (если есть), и лейкоз обычно хорошо реагирует на стандартные методы лечения. Большинство пациентов находятся в хронической фазе, когда у них диагностируется заболевание.

Ускоренная фаза

Во время этой фазы образцы костного мозга или крови пациента имеют более 10%, но менее 20% бластов, или уровни некоторых других клеток крови очень высокие или слишком низкие.

Дети, находящиеся в ускоренной фазе ХМЛ, могут иметь такие проявления как лихорадка, ночная потливость, плохой аппетит и снижение веса. В этой фазе ХМЛ не так хорошо поддаётся лечению как в хронической стадии.

Фаза взрыва (острая фаза)

На этом этапе костный мозг и/или образцы крови имеют более 20% бластов. Бластные клетки часто распространяются на ткани и органы вне костного мозга. У таких детей часто есть лихорадка, плохой аппетит и потеря массы. На данной стадии ХМЛ действует как агрессивный острый лейкоз (ОМЛ или, реже, ОЛЛ).

Хронический миелоидный лейкоз

Состояния, похожие на острый лейкоз

Лейкемоидная реакция – аномальное изменение в составе крови, схожее с лейкемической картиной крови, но патогенез не связан с этим расстройством.

Лейкемоидные реакции могут быть двух видов.

Вид реакцииЭтиология
Миелоидного типаВызывают разные инфекционные заболевания – сепсис, туберкулёз, гнойные процессы, крупозное воспаление лёгких, свинка, скарлатина, дизентерия, интоксикации, лимфома Ходжкина, метастазы опухоли в костный мозг, лучевая терапия.
Эозинофильные лейкоцитозы: гельминтоз (аскаридоз, особенно на этапе миграции, описторхоз, трихинеллёз и пр.), аллергические расстройства (атопическая патология, коллагеноз (поражение соединительной ткани), ревматизм).
Лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа.Коклюш, ветряная оспа, краснуха, скарлатина, туберкулёзная интоксикация, пищевые токсикоинфекции и отравления.

Лечение должно быть направлено на устранение основного расстройства, которое сопровождает лейкемоидная реакция.

Лейкемоидная реакция

Симптомы лейкоза у детей

Многие признаки лейкоза у детей могут возникать и по другим причинам. Но если у ребёнка есть какой-либо из симптомов этой патологии, важно, чтобы его осмотрел врач.

Проявления лейкоза часто сопровождаются нарушениями в костном мозге, где начинается болезнь. Раковые клетки скапливаются в костном мозге, они могут вытеснять здоровые клетки, продуцирующие кровяные клетки. В результате у ребёнка бывает недостаток здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Эти отклонения выявляются в анализах крови, но они также приводят к появлению симптомов. Часто клетки лейкемии проникаю в другие области тела, это также вызывает характерные проявления болезни.

Симптомы при низком числе эритроцитов (анемии):

  • усталость;
  • слабость;
  • ощущение холода;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • одышка;
  • бледная кожа.

Симптомы при сниженном количестве лейкоцитов:

  • болезни могут возникать из-за нехватки нормальных лейкоцитов. Дети с лейкемией заражаются инфекциями, от которых невозможно избавиться, или ребёнок слишком часто болеет. Пострадавшие дети часто имеют высокий уровень лейкоцитов, при этом среди них так много раковых клеток, но они не защищают от болезни, как это делают здоровые лейкоциты;
  • лихорадка часто является основным признаком инфекции, но у некоторых детей возможно повышение температуры без инфекции.

Тромбоцитопения приводит к:

  • лёгким кровоподтёкам и кровотечениям;
  • частым или сильным носовым кровотечениям;
  • кровоточащим деснам.

Симптомы лейкоза у детей

Болезненность костей или суставов: она вызвана скоплением клеток лейкемии вблизи поверхности кости или внутри сустава.

Увеличение размеров живота: раковые клетки могут скапливаться в печени и селезёнке, приводя к их увеличению.

Потеря аппетита и веса: если селезёнка и/или печень становятся достаточно большими, они могут надавливать на желудок. Это вызывает чувство насыщения после приёма даже небольшого количества пищи. В результате у ребёнка пропадает аппетит и снижается вес с течением времени. Кроме того сами поражённые клетки токсически воздействуют на организм, приводя к потере аппетита.

Увеличение лимфатических узлов: иногда лейкозы распространяются на лимфоузлы. Набухшие узлы представляют собой небольшие уплотнения под кожей в определённых областях тела (например, по бокам шеи, в подмышках, над ключицей или в паху). Лимфатические узлы внутри грудной клетки или брюшной полости также могут увеличиваться, но их можно идентифицировать только при помощи инструментальных методов исследования.

Кашель или трудности с дыханием: определённые типы лейкемии могут затрагивать структуры в середине грудной клетки: лимфоузлы или тимус. Увеличенный тимус или лимфоузлы в грудной клетке надавливают на трахею, вызывая кашель или затруднение дыхания. Иногда, когда число лейкоцитов очень велико, раковые клетки скапливаются в небольших лёгочных кровеносных сосудах, что также может привести к проблемам с дыханием.

Опухание лица и рук: верхняя полая вена, большая вена, несущая кровь от головы и рук назад к сердцу, проходит около тимуса. Опухший тимус надавливает на эту вену, заставляя кровь «вставать» в сосудах. Это явление называется синдромом полой вены. Возникает отек лица, шеи, рук и верхней части грудной клетки (иногда с сине-красным цветом кожи). Могут также появиться головные боли, головокружение и изменение сознания, если состояние влияет на мозг. Данный синдром может угрожать жизни, и его нужно лечить сразу.

Головная боль, рвота, судороги: у немногих детей лейкоз распространяется на спинной и головной мозг. Это приводит к головной боли, проблемам с удерживанием внимания, слабости, судорогам, рвоте, нарушению равновесия и зрительному помутнению.

Сыпь, проблемы с дёснами: при ОМЛ клетки лейкемии могут распространяться на дёсны, из-за чего они будут отекать, болеть и кровоточить. Если они распространяются на кожу, могут появиться небольшие тёмные пятна, похожие на сыпь.

Усталость, слабость: редкое следствие ОМЛ — это усталость, слабость и прерывистость речи. Это происходит, если много лейкозных клеток делают кровь очень густой, и кровообращение через маленькие кровеносные сосуды головного мозга замедляется.

Диагностика лейкоза у детей

Важно как можно раньше диагностировать лейкоз у ребёнка и определить его тип, чтобы адаптировать лечение для обеспечения наилучших шансов на успех.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врач должен опросить родителей об имеющихся симптомах и об их продолжительности. Также необходимо выявить возможные факторы риска. Не менее важна информация об онкологических заболеваниях среди членов семьи.

При физикальном осмотре необходимо обратить внимание на увеличенные лимфоузлы, участки кровотечения или кровоподтеков или возможные признаки инфицирования. Врач тщательно осмотрит глаза, рот и кожу. Живот будет пальпироваться, чтобы выявить признаки увеличения селезёнки или печени.

Тесты для выявления лейкоза

При подозрении на лейкемию образцы крови и костного мозга необходимо проверить на наличие лейкозных клеток.

Исследование крови

Полный анализ крови выполняется для определения количества кровяных клеток каждого типа. Их аномальное количество может говорить о лейкозе.

У многих пострадавших детей будет избыток лейкоцитов и недостаток эритроцитов и/или тромбоцитов. Многие лейкоциты будут незрелыми.

Биопсия костного мозга

Маленький кусок кости и костного мозга изымают с помощью небольшой иглы для исследования на предмет наличия клеток лейкемии.

Этот метод используются не только для диагностики заболевания, процедуру повторяют позже, чтобы определить, реагирует ли болезнь на лечение.

Спинномозговая пункция

Этот тест используется для поиска раковых клеток в СМЖ.

Небольшую полую иглу помещают между костями позвоночника, чтобы изъять часть жидкости.

Лабораторные тесты для диагностики и классификации лейкоза

Микроскопические исследования

Как упоминалось выше, анализы крови являются первыми тестами, когда лейкоз считается возможным диагнозом. Любые другие взятые образцы (костный мозг, ткань лимфоузлов или СМЖ) также просматриваются под микроскопом. Образцы могут подвергаться воздействию химических красителей, вызывающих изменения цвета в отдельных типах раковых клеток.

В образце крови специалист определяет размер, форму и цвет клеток, чтобы их ранжировать.

Ключевой момент заключается в том, являются ли клетки зрелыми. Большое число незрелых клеток в образце — типичный признак лейкоза.

Важной особенностью образца костного мозга является  объём клеточного содержимого. Здоровый костный мозг содержит определённое число кровепродуцирующих и жировых клеток. Костный мозг со слишком большим числом кроветворных клеток является гиперпластическим. Если обнаружено слишком малое число кроветворных клеток, это указывает на его гипоплазию.

Проточная цитометрия и иммуногистохимия

Эти тесты используются для классификации лейкозных клеток на основе определённых белков в/или на них. Этот вид тестирования очень полезен при идентификации точного типа патологии. Чаще всего это делается на клетках из костного мозга, но исследования можно провести на  клетках крови, лимфатических узлов и других жидкостей организма.

Для проточной цитометрии и иммуногистохимии образцы клеток обрабатываются антителами, которые прикрепляются к определённым белкам. Клетки затем исследуют, чтобы проверить, прилипают ли к ним антитела (что означает, что они имеют эти белки).

Проточная цитометрия  может быть использована для оценки количества ДНК в лейкозных клетках. Это важно знать, особенно при ОЛЛ, поскольку клетки с большим количеством ДНК, чем обычно, часто более восприимчивы к химиотерапии, и эти лейкозы имеют лучший прогноз.

Диагностика

Исследование хромосом

Выявление определённых хромосомных изменений позволит установить вид острого лейкоза.

При отдельных видах лейкоза клетки содержат аномальное число хромосом (их отсутствие или наличие дополнительной копии). Это также может повлиять на прогноз. Например, при ОЛЛ химиотерапия с большей вероятностью будет эффективна, если клетки содержат более 50 хромосом, и менее эффективна, если клетки имеют меньше 46 хромосом.

Цитогенетическое исследование

Лейкозные клетки выращивают в лабораторных пробирках, а хромосомы рассматриваются под микроскопом для обнаружения любых изменений.

Под микроскопом обнаруживаются не все хромосомные изменения. Другие лабораторные методы помогают их выявить.

Флуоресцентная гибридизация in situ

Используются фрагменты ДНК, которые прикрепляются только к конкретным участкам определённых хромосом. ДНК соединяется с флуоресцентными красителями, которые можно разглядеть при помощи специального микроскопа. Данное исследование позволяет найти большинство изменений хромосом, которые не видны под микроскопом в стандартных цитогенетических тестах, а также некоторые слишком маленькие изменения.

Исследование очень точное и обычно может давать результаты в течение нескольких дней.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Это очень точный тест, позволяющий обнаруживать некоторые слишком малые изменения хромосом, даже если в образце было очень мало клеток лейкемии. Этот тест очень полезен при поиске небольшого количества раковых клеток (минимально резидуальная болезнь) во время и после лечения, которые не могут быть обнаружены при других тестах.

Диагностика

Другие анализы крови

У детей с лейкозом необходимо провести дополнительные исследования для измерения определенных химических веществ в крови, чтобы проверить, насколько хорошо работают их системы организма.

Эти тесты не используются для диагностики рака, но при уже диагностированном лейкозе помогут обнаружить повреждение печени, почек или других органов, вызванных распространением раковых клеток или некоторыми химиотерапевтическими медикаментами. Тесты также часто проводятся для измерения уровня важных минералов в крови, а также для контроля свёртывания крови.

Дети также должны быть проверены на наличие инфекций в крови. Важно быстро диагностировать и лечить их, потому что ослабленная иммунная система ребёнка легко позволит инфекции распространяться.

Визуальные методы исследования

При лейкозах опухоль не образуется, поэтому медицинская визуализация не так полезна, как для других типов рака. Но если лейкоз подозревают или уже диагностировали, эти методы позволят лучше понять степень заболевания или обнаружить другие проблемы.

Методы включают:

  • рентген;
  • компьютерная томография;
  • МРТ;
  • УЗИ.

Схема лечения лейкоза

Лечение

Химиотерапия

Химиотерапия — главный метод лечения почти всех лейкозов. Она подразумевает терапию противораковыми медикаментами, которые вводятся в вену, в мышцу, в СМЖ или принимаются в таблетированной форме. За исключением случаев, когда они подаются в СМЖ, химические препараты поступают в кровь и достигают всех областей организма.

В лечении лейкемии используются комбинации нескольких химиопрепаратов. Врачи проводят химиотерапию циклами, каждый период сопровождается фазой отдыха, чтобы дать организму время для восстановления. В целом, в терапии ОМЛ применяют более высокие дозы препаратов в  короткий период времени (обычно менее одного года), а лечение ОЛЛ включает более низкие дозы лекарств в течение  длительного временного интервала ( обычно от 2 до 3 лет).

Лучевая терапия

Лучевая терапия подразумевает использование излучения высокой энергии для ликвидации раковых клеток. Это не всегда необходимо, но ее можно использовать в разных ситуациях.

Облучение всего организма часто является важной частью лечения перед пересадкой стволовых клеток.

Наружная дистанционная лучевая терапия, при которой аппарат направляет радиоактивный луч на определенную часть тела, чаще всего используется при лейкозе у детей.

Лечение само по себе очень напоминает рентгеновское исследование, но излучение более интенсивное.

Лечение

Иммунотерапия

Иммунотерапия подразумевает использование лекарств, которые способны помочь собственному иммунитету пациента более эффективно идентифицировать и уничтожать клетки лейкемии. Некоторые виды иммунотерапии изучаются для использования против лейкоза, а отдельные из них применяются уже сейчас.

Терапия Т-клетками с химерным антигенным рецептором (CAR Т-клеточная терапия).

Для этого лечения иммунные Т-клетки удаляются из крови ребенка и генетически изменяются в лаборатории (на их поверхности находятся специфические элементы — химерные антигенные рецепторы (ХАР)). Эти рецепторы могут присоединяться к белкам на лейкозных клетках. Т-клетки  размножаются в лаборатории и возвращаются в кровь ребёнка, где они могут искать аномальные клетки и нападать на них.

У большинства детей, которым была проведена эта процедура, лейкоз не обнаруживался в течение нескольких месяцев лечения, хотя пока неясно выздоровели они полностью или нет.

Высокодозная химиотерапия и пересадка стволовых клеток

Пересадка стволовых клеток иногда проводится детям, чьи шансы на восстановление низкие после стандартной или даже интенсивной химиотерапии. Высокодозная терапия разрушает костный мозг, где образуются новые кровяные клетки. Трансплантация после химиотерапии восстанавливает кровепродуцирующие стволовые клетки.

Кровеобразующие стволовые клетки, используемые для пересадки при лейкозе, могут извлекаться либо из крови, либо из костного мозга донора. Иногда используются стволовые клетки из пуповинной крови ребенка, взятой при рождении.

Тип ткани донора должен максимально соответствовать типу ткани пациента, чтобы предотвратить риск тяжёлых проблем с трансплантацией.

Донором обычно является брат или сестра с тем же типом ткани, что и пациент. Редко это бывает совместимый, не связанный родством донор. Иногда используются стволовые клетки пуповины. Их изымают из пуповинной или плацентарной крови, полученной после рождения ребёнка. Эта кровь богата стволовыми клетками.

Пересадку осуществляют спустя несколько месяцев после наступления ремиссии.

Этапы лечения

ЭтапЦель
ИндукцияДостигается ремиссия: в костном мозге меньше 5 % незрелых клеток, их отсутствие  в периферической (вне кроветворных органов) крови. Наличие признаков восстановления здорового кроветворения.
Консолидация (фиксирование) ремиссииЛиквидируются остатки аномальных незрелых клеток.
Поддерживающее лечениеПоддержание ремиссии, т.е. для снижения вероятности рецидива после двух предшествующих этапов.

Как часто происходит полное излечение

При анализе статистики выживания  врачи часто используют понятие 5-летняя выживаемость. Это относится к пациентам, остающимся в живых минимум через 5 лет после диагностики рака. При острых лейкозах дети, не страдающие этим заболеванием через 5 лет, с большой вероятностью полностью выздоравливают, потому что очень редко лейкоз возвращается после такого долгого периода.

Вероятность выживания основывается на предшествующих результатах большого количества пострадавших от рака детей, но они не предскажут, что произойдёт с конкретным ребёнком. Знание типа лейкемии важно для оценки перспективы. Но ряд других факторов также может влиять на прогноз. Однако показатели выживаемости являются приблизительными. Врач вашего ребёнка, вероятно, будет хорошим источником того, относится ли это число к вашему ребёнку, поскольку он или она лучше знает вашу ситуацию.

Хотя показатели выживаемости за последние несколько десятилетий значительно улучшились, лейкоз остается одной из ведущих причин смерти у детей (среди заболеваний).

Пятилетние показатели выживаемости для всех типов лейкоза у детей увеличились с 33% до 79% в период между 1971 и 2000 годами.

Критерии благоприятного исхода. От чего зависит успех

Критерии для детей с ОЛЛ

Детей с ОЛЛ часто делят на группы риска (низкого, среднего и высокого). Как правило, пациенты с низким риском имеют лучший прогноз.

Важно знать, что даже дети с некоторыми плохими прогностическими условиями могут быть полностью восстановлены.

Возраст при постановке диагноза: дети  от 1 до 9 лет с В-клеточным ОЛЛ имеют лучшие показатели излечения. Дети до 1 года и от 10 лет  считаются пациентами высокого риска. Перспективы Т-клеточного ОЛЛ не сильно зависят от возраста.

Первоначальное число лейкоцитов: дети с ОЛЛ, у которых очень высокий уровень лейкоцитов (более 50 000 клеток на кубический миллиметр) при постановке диагноза, относятся к группе высокого риска, им необходимо более интенсивное лечение.

Подтип ОЛЛ: прогноз ОЛЛ с пролиферацией не зрелых В-клеток обычно лучше, чем при распространении зрелых клеток. Перспектива для Т-клеточного ОЛЛ примерно такая же, как и для В-клеточного ОЛЛ, если лечение достаточно интенсивное.

Пол: у девочек с ОЛЛ есть несколько более высокий шанс вылечиться, чем у мальчиков. Поскольку лечение улучшилось в последние годы, эта разница сократилась.

Распространение на определённые органы: распространение лейкозных клеток на спинномозговую жидкость или на яички у мальчиков снижает вероятность излечения. Увеличение селезёнки и печени обычно ассоциировано с высоким числом лейкоцитов, но некоторые специалисты рассматривают это как отдельный признак неблагоприятного исхода.

Количество хромосом: пациенты чаще вылечиваются, если их  клетки лейкемии имеют более 50 хромосом, особенно если есть дополнительная хромосома 4, 10 или 17. У детей, чьи раковые клетки содержат меньше 46 хромосом, менее благоприятные перспективы.

Хромосомные транслокации: дети, чьи лейкозные клетки имеют транслокацию между хромосомами 12 и 21, с большей долей вероятности будут излечены. Те, у кого транслокация между хромосомами 9 и 22, 1 и 19, или 4 и 11, имеют менее благоприятный прогноз. Некоторые из этих «слабых» прогностических условий стали менее важными в последние годы, поскольку лечение улучшилось.

Реакция на терапию: дети, у которых наблюдается выраженная положительная динамика в ходе лечения (значительное сокращение раковых клеток в костном мозге) в течение 1-2 недель химиотерапии, имеют лучший прогноз. При отсутствии положительных улучшений может быть назначена более интенсивная химиотерапия.

Критерии благоприятного исхода

Критерии для ОМЛ

Возраст при постановке диагноза: ОМЛ у ребёнка до 2 лет лучше поддаётся лечению чем у старших детей (особенно подростков), хотя возраст не оказывает сильного влияния на перспективы.

Первоначальное число лейкоцитов: дети с ОМЛ, у которых количество лейкоцитов меньше 100 000 клеток на кубический миллиметр при диагностике, вылечиваются чаще, чем пациенты с большими показателями.

Синдром Дауна: прогноз ОМЛ у детей с этим синдромом благоприятный, особенно если на момент постановки диагноза ребёнку не более 4 лет.

Подтип ОМЛ: у острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ подтип M3) прогноз хороший, а недифференцированный ОМЛ (M0) и острый мегакариобластный лейкоз (M7) сложнее лечить.

Изменения хромосом: у детей с транслокациями в клетках лейкемии между хромосомами 15 и 17 (наблюдаются в большинстве случаев ОПЛ) или между 8 и 21, или с инверсией (перегруппировкой) хромосомы 16 есть больше шансов вылечиться. Когда в аномальных клетках отсутствует копия хромосомы 7 (моносомия 7), перспективы менее благоприятные.

Вторичный ОМЛ: при наличии лейкоза, являющегося результатом лечения другого рака, прогноз менее благоприятный.

Рецидив

Иногда, даже когда ребёнок получает оптимальный уход, клетки лейкемии возвращаются. Рецидив может произойти, когда ребёнок все ещё получает лечение или после завершения терапии.

Добиться ремиссии рецидивирующего лейкоза сложнее, чем первичного заболевания. Лечение может включать дальнейшую химиотерапию, трансплантацию костного мозга и/или экспериментальную терапию.

Советы для родителей, если болен подросток

  1. Будьте честны и дайте ребёнку подробные сведения о его болезни.
  2. Поощряйте ребёнка говорить вам о своих страхах и проблемах. Ответьте на его вопросы честно.
  3. Когда ребёнок госпитализирован, оставайтесь на связи по телефону, электронной почте.
  4. Пусть ребёнок знает, почему врачи и медсестры проводят какие-либо тесты или процедуры.
  5. Пусть ребёнок остаётся на связи со своими друзьями с помощью телефона, личных визитов в больницу, писем, фотографий и электронных писем.
  6. Попросите учителя ребёнка посетить его, написать личную записку или позвонить по телефону.
  7. Важно, чтобы ребёнок чувствовал, что он контролирует ситуацию. Поэтому пусть он делает выбор — какую пилюлю взять первой, какой фильм смотреть, какую книгу читать и какую пищу есть.

Советы родителям

Заключение

В большинстве случаев лейкоз у детей имеет очень высокие показатели ремиссии — до 90%. Однако коэффициент выживаемости отличается в зависимости от типа заболевания.

Дети, страдающие лейкозом, сталкиваются не только с проблемами со здоровьем, но и с психологическими и социальными трудностями. Поэтому таким детям нужно уделять много внимания, любви и заботы, чтобы они могли вести нормальную жизнь, как и другие.

Оценка статьи:
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звёзд (3 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...
Али Мохамед Гамал Эльдин Монсур
Врач-педиатр, гастроэнтеролог

Стаж работы 7 лет. Окончил Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук. Работаю в больнице Гамал Эльдин Эль Афгани города Каира. Специализация: гастроэнтерология.

Добавить комментарий

  • Разделы сайта